CONSULTORSALUD ha revisado juiciosamente los logros y pendientes del actual gobierno en materia de salud y seguridad social, y encuentra muchos puntos de afinidad en la redacción de las peticiones que realizó y radicó en días pasados la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales, en cabeza de Juan Carlos Giraldo, ante el Ministro de Salud, Dr Mauricio Santamaría.
Esperamos confiados que ellas, reciban pronta y efectiva respuesta, pues de sus ejecutorias depende en buena medida, la resolución de tanto conflicto histórico que empaña la labor de muchos actores que han actuado y continúan haciéndolo con pulcritud y profunda ética, a la par de miles de profesionales, técnicos, auxiliares, administrativos y personal de apoyo y de servicios generales que son el soporte y el motor que permite que el sector de la salud, no se detenga aun en medio de tantas dificultades que para todos resultan más que evidentes.
No solo hablamos de pérdida de confianza, hablamos de la necesidad de entregar soluciones de fondo, algunas de ellas mencionadas en esta carta, y otras en espera de mayores consensos.
CONSULTORSALUD celebra el contenido de la misiva de los hospitales que se aleja de posturas radicales, y motiva cambios de mejoramiento serios dentro de un modelo que puede resultar más provechoso, pero que indudablemente exige ajustes inmediatos.
Con el objeto de ilustrar los caminos sugeridos, publicamos integralmente la solicitud.
Bogotá D.C., noviembre 11 de 2011
Doctor
MAURICIO SANTA MARIA SALAMANCA
Ministro de Salud y Protección Social
Ministerio de Salud y Protección Social
E.S.D.
Respetado Señor Ministro:
En mi calidad de director general de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas y obrando como vocero del conglomerado de instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas, me dirijo a usted con el fin de presentarle el estado actual de cosas en el sistema de salud colombiano.
Queremos iniciar esta carta pública reconociendo una reciente actuación del gobierno que indudablemente tendrá efectos significativos en el avance a un mejor sistema: la reapertura del Ministerio de Salud. Esta acción que enhorabuena fue compromiso de campaña y ahora se convierte en realidad fue solicitada por este gremio desde el mismo día que se creó el ministerio de protección social. Considerábamos- y el tiempo nos dio la razón- que los ahorros en nómina oficial al unir dos organigramas tan complejos como los de trabajo y salud se iban a ver superados por los enormes costos en gobernabilidad y diseño de políticas autónomas para cada uno de los sectores involucrados en ese experimento. Indudablemente los dilemas a los que se vio enfrentada esa cartera superaron en mucho la capacidad de maniobra de los encargados. Mucha de la crisis actual del sector salud se debe a esa improvisación. Felicitamos al Presidente Santos por esa valerosa decisión y agradecemos el haber escuchado la voz de este gremio que casi siempre en solitario, pero públicamente, abogó por la gerencia especializada para la salud que hoy nuevamente ve la luz pública.
Sin embargo hoy tenemos que registrar que las cosas en el sector no van bien y distan de mejorar.
Como lo hemos discutido personalmente en un sinnúmero de ocasiones, este año ha sido signado por el empeoramiento de un asunto crónico como es la cartera hospitalaria. A pesar de la voluntad de intervención por parte de su despacho, las quejas desde el sector prestador continúan con la misma intensidad de toda la vigencia, pues aunque han llegado algunos recursos a través de mecanismos como los anticipos y el giro directo del régimen subsidiado, la gran masa monetaria del sector sigue retenida por la voluntad de no pago de algunos actores de ambos regímenes. Casi nada han servido las intervenciones de las autoridades de vigilancia y control, los intentos de arreglo directo entre las partes, las intervenciones del sector judicial, las denuncias en medios de comunicación, la presentación de soluciones novedosas, las propuestas de canje de deuda, entre muchas otras acciones. Derivado de lo anterior hoy vemos como una realidad el cierre de servicios, la disminución de turnos, la cancelación de procedimientos. Esas realidades no se veían en el sector desde hace más de una década. Debemos registrar señor ministro que la problemática ha superado la capacidad de adaptación y respuesta por parte del sector prestador y por lo tanto esta situación que hemos contenido al interior de nuestras entidades hoy y de manera involuntaria es posible que impacte nuestros pacientes. Si bien aceptamos y agradecemos su receptividad a las diferentes propuestas que le hemos presentado, la resolución del asunto no es completa, o es muy lenta, o es marginal y el resultado es que esas soluciones subóptimas no son compatibles con la entrega de servicios a las poblaciones de manera continua y con calidad.
El anterior panorama de por si es grave pero tiene un factor que empeora su severidad y es el mal papel de las entidades públicas, intervenidas o mixtas. En ese grupo de instituciones está concentrado un porcentaje importantísimo de las deudas, como le presentamos en el estudio de cartera con corte a junio 30 del presente año. Definitivamente es prioritario que el estado de ejemplo con las entidades propias o a su cargo.
De otra parte hay que recordar que este año el sector ha presenciado las denuncias del gobierno nacional y de todos los entes de vigilancia y control sobre el mal manejo y en ocasiones –corrupto- uso que se le ha dado a los cuantiosos recursos sectoriales. Esta situación que para nosotros no fue una sorpresa, porque los indicios se veían desde hacía mucho tiempo, nos hizo suponer que la tenencia, manejo y uso de los recursos de la salud iba a ser parte central de la necesaria agenda de cambio liderada por el gobierno; sin embargo hasta el momento no ha habido un mensaje claro sobre cuál va a ser el futuro de este asunto, de manera que con el paso del tiempo pareciera como si esto se estuviera relegando a un segundo plano y por lo tanto los presuntos infractores hoy se dan el lujo de hacer –cándidas- propuestas de cambio o en el peor de los casos se los ve contraatacando al gobierno y a la sociedad con temerarias medidas que les permiten recuperar el manejo sobre entidades y recursos que para siempre les deberían ser vedados. Algunos dirán que lo hacen en uso del derecho al debido proceso, pero la verdad es que ese tipo de situaciones es propiciado por la lentitud en la implementación de las reformas.
No creemos que solamente con el paso de la vigilancia a otras superintendencias y con el cambio de unos estándares de habilitación financiera, las entidades que han usado los recursos de salud como los han usado vayan de buenas a primeras a cambiar su modus operandi. Se trata, no hay que olvidarlo, de recursos públicos o parafiscales y por lo tanto la mejor manera de preservarlos seria evitando que entren en contacto con instituciones que no tengan claridad sobre su papel o que tengan malos precedentes dentro del sistema. Como usted entenderá, no creemos desde nuestro gremio hospitalario que con medidas reglamentarias se pueda cambiar la intimidad del uso y tenencia de los recursos del sistema, es por eso que abogamos por un cambio profundo que necesariamente debe ser a través de una Ley que fije las nuevas reglas de juego. Esto debería ser más fácil después de lo que hemos visto suceder este año, sin embargo el gobierno insiste por la vía de siempre.
De otra parte, Señor Ministro, queremos introducir una reflexión sobre el muy serio asunto del plan de beneficios. Esto debido a que las señales que ha dado el gobierno a través de diferentes voceros han generado en el sector prestador dudas sobre cuál es la modalidad de Plan Obligatorio de Salud que van a tener los ciudadanos en el mediano y largo plazo. Al menos son tres las posturas que hemos podido identificar; la primera de ellas, fue expresada por el propio Presidente de la República, cuando afirmo que todas las enfermedades iban a estar cubiertas sin excepción, la segunda opción la da la Comisión de Regulación cuando muestra los avances hacia la actualización y unificación del plan de beneficios tal y como lo hemos entendido hasta la fecha y la tercera la encontramos en el documento de su rendición de cuentas, en el cual afirma que para mayo del 2012 debe estar vigente un nuevo POS por patologías.
La gran preocupación del sector se deriva de esta serie de mensajes, que no se puede determinar claramente si son complementarios o son antagónicos. Aunque la primera impresión es que son tres asuntos diferentes. Por ser usted el trazador de la política, sin embargo, debemos decirle que el viraje hacia las patologías, tal y como entendemos las experiencias de otros países, es un avance a un grado mayor de restricciones del que tenemos hoy. Si bien por la vía de la interpretación algunos volvieron grises las intervenciones del actual POS, la falla no radicó en el listado sino en la falta de contundencia para evitar las visiones amañadas del plan. Piensa el gremio hospitalario que mantener un cuerpo cierto de componentes incluidos y hacer una lista tajante de exclusiones y trabajar en su aceptación social es mejor y más transparente para la población que inventarse un esquema de triple restricción como sería el POS por patologías.
Las tres restricciones serían: la patología, las intervenciones de la guía obligatoria y el tope monetario para esos tratamientos. Es decir pasaríamos de los problemas que hoy tenemos con lo que se conoce como NO POS a un problema mayor de No patología, No intervención y tope excedido. Creemos que le falta mucho a este debate, no solo frente a los hospitales y las clínicas sino especialmente frente a la población, a la cual –según lo ha reiterado la Corte Constitucional- se le debe garantizar la progresividad del derecho, cosa que vemos imposible de cumplir con este tipo de alternativas. En estricto sentido, la primera opción planteada de manera genérica por el Presidente de la República sería la más ajustada a esa exigencia del Derecho a la Salud.
Otro aspecto que debemos presentarle a usted tiene que ver con la Ley 1438 y otras leyes con aspectos pendientes de reglamentar o desarrollar. Respecto a la primera hay al menos tres grandes asuntos que en su momento considerábamos como claves para modificar el caótico rumbo del sistema de salud: las redes integradas de servicios de salud, la política de atención primaria en salud y la reglamentación del porcentaje de administración que sobre la unidad de pago por capitación –UPC- tienen las EPS. Empezando por este último aspecto, ya le hemos mencionado en otras ocasiones que creíamos ese era un camino conservador para evitar el desperdicio de recursos, el desgreño administrativo y los elevados costos de transacción, sin embargo y siendo coherentes con lo atrás mencionado respecto a este año y la gran crisis del flujo de recursos, ese mecanismo que continua sin estrenarse, debería conseguirse mediante el cambio total de rol de ese actor y su transformación en un administrador regulado que no maneje los recursos ex ante sino que sea remunerado ex post. La totalidad de recursos del sistema deberían en consecuencia disponerse en una caja única recaudadora y pagadora.
Respecto a la atención primaria en salud, la puesta en marcha de los equipos básicos de atención primaria en salud creímos iba a ser lo primero que haría el gobierno con la ley 1438 infortunadamente hasta el momento no conocemos esa reglamentación o esos decretos que van a hacer operativa esta disposición. Le reiteramos con toda consideración que si no se aborda con seriedad y profundidad el tema de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, todos, absolutamente todos, los esfuerzos por optimizar recursos serán inútiles. El actual estado de cosas que observamos en la demanda de servicios, en los estadios de las enfermedades que tratamos, en la disfunción de las bajas complejidades, nos muestran que el perfil epidemiológico pasa su cuenta de cobro y arreglar esto se demorará muchísimos años haciendo las cosas bien; es decir, atendiendo todos los pacientes que nos llegan y tratando de prevenir o controlar lo que ha de llegar. No se puede perder más tiempo sin implementar ese cambio de modelo. El mensaje es muy claro, el ruido de los recobros está impidiendo escuchar lo que dice el perfil epidemiológico. Nosotros que lo vemos y oímos todos los días en nuestras salas de urgencias, de consulta y de hospitalización, le queremos dejar este mensaje.
Respecto a las redes integradas, también debemos decirle que desde muchos años atrás, estamos convencidos que en Colombia se ha hablado mucho de competencia en el sistema de salud y se olvidó que en sistemas desarrollados actualmente se debate sobre la importancia de la seguridad, la especialización, la excelencia y uno de los vehículos para llegar a esos resultados no es la competencia sino la coopetencia, es decir la colaboración o cooperación organizada y armónica entre entidades que comparten poblaciones, mercados, ofertas y espacios geográficos. Para la ACHC la mejor manera de hacer inteligente la competencia es a través de la integración de redes que de acuerdo a sus características pudieran hacer los arreglos necesarios para servir mejor a sus poblaciones a cargo. Es por eso que decididamente apoyamos públicamente este componente de la Ley 1438 y posterior a su expedición, hicimos ejercicios de consenso para ayudarle a entender al gobierno la mejor manera de avanzar; sin embargo, también tenemos que registrar que no conocemos los caminos que se van a habilitar para desarrollar esta buena idea. Como en el tema del flujo de recursos, tenemos el temor que esto pueda invalidarse sin siquiera ensayarse.
Los temas anteriores se deben complementar con algunos pendientes notables de la reglamentación e implementación de leyes como la 1122 y de ella destacamos al menos dos aspectos: el piso tarifario y la integración vertical.
Respecto al primero, debe recordarse que en varias leyes se ha dado la orden al ejecutivo para que desarrolle este mecanismo, sin embargo por discusiones de interpretación jurídica, la Comisión de Regulación En Salud –CRES- y el Ministerio de Protección Social –MPS- decidieron ante la duda no actuar. Como usted bien sabe por las discusiones que al respecto hemos sostenido, el piso tarifario busca evitar la competencia desleal, los abusos de posición dominante, pero sobre todo, garantizar una calidad óptima en la prestación del servicio a nuestros usuarios. Esperamos que ante la grave situación que afronta el sector no se aplace más la entrada en operación de esta herramienta que más que una intervención al mercado debe ser entendida como uno de los componentes básicos del sistema obligatorio de garantía de calidad.
Respecto a la integración vertical, que es un tema constante en todas las discusiones del sistema de salud, hemos observado como su discurso ha mutado desde la férrea defensa que hiciera en las plenarias finales que precedieron la aprobación de la Ley 1438, hasta las más recientes intervenciones públicas en las cuales se ha mostrado convencido de la necesidad de eliminar este error de la realidad operativa del sistema de salud colombiano. El sector hospitalario le reitera -como lo hizo la junta directiva en pleno de la ACHC, hace apenas tres meses- que la puerta que abrió la Ley 100 al permitir la integración vertical ha causado enormes daños al funcionamiento normal del sistema, entre otros, a saber: ha contribuido a disminuir la transparencia en el sector, ha confundido la misión y funciones de algunos actores, ha minado la confianza de todos los intervinientes en el sistema, ha estimulado en algunos la creatividad para los usos alternativos de recursos parafiscales, ha limitado la libertad de escogencia de los usuarios, ha llenado de artificios el difícil funcionamiento de los mercados de aseguramiento y de prestación. Sin embargo no ha logrado para la sociedad o para el sistema algún tipo de ahorros o resultados que permitan juzgarla – a la integración vertical- como una buena alternativa de gestión.
Debo reseñar en este punto que observadores juiciosos no dudan en señalar a este asunto como el generador de la mayoría de males operativos del sistema. Señor Ministro, si son evidentes los destrozos causados, entonces para que levantar más información o crear grupos de estudio; ante la patología ya confirmada, el tratamiento debe ser radical. No más integración vertical en el sistema de salud colombiano.
Como usted puede apreciar son muchas las alternativas que desde nuestro punto de vista se deben implementar, algunas requieren marcos normativos nuevos, muchas requieren cumplir lo ya preceptuado en las leyes, y hay otras que requieren simplemente de voluntad y decisión política.
Pero nuestra preocupación no para aquí. Si bien todos los puntos anteriores influencian la capacidad de auto sostenerse de los hospitales públicos y privados, los que se mencionaran a continuación harán más difícil el logro de al menos un precario equilibrio. Los puntos son: la neo política de medicamentos, las modificaciones en la política laboral y la extracción de rentas que hacen la mayoría de compradores de servicios de salud.
Respecto a los medicamentos y a la fijación de precios y porcentajes de administración, le reiteramos que la política farmacéutica debe ir a encontrar el equilibrio entre acceso, calidad y precio. Con las medidas que hemos conocido, posiblemente se disminuyan unos gastos en el FOSYGA, lo cual es loable, pero nos quedan dudas con lo que pueda suceder en el mediano plazo especialmente con el acceso si no se tiene en cuenta la realidad de lo asistencial y de las diferentes entidades que prestan estos servicios. Por supuesto que los excesos que algunos han cometido tiene que ser proscritos y nunca se pueden repetir en el futuro, pero creemos que con las medidas enunciadas, especialmente con el control absoluto de márgenes, algunas entidades no podrán seguir ofertando determinados servicios porque les será imposible encontrar proveedores que vendan a las condiciones que ellos –los hospitales- puedan cumplir. No se puede comparar el precio que puede conseguir un gran centro de excelencia (solamente por factores como los volúmenes de compra que puede tener) con el precio que consigue un hospital general que tiene un servicio de esa especialidad y un número infinitamente menor de pacientes. Este ejemplo se hace más evidente cuando se compara la entidad ubicada en un gran núcleo urbano con el hospital regional o local que de todas maneras tiene habilitados esos servicios y que al fin y al cabo cumple su misión institucional. La pregunta es: ¿acaso no es cobertura y acceso lo que brindan todas esas instituciones tanto las grandes como las pequeñas, las generalistas y las especializadas? La capacidad institucional, la capacidad de negociación, la capacidad de pronto pago –esa desapareció con la cartera-, el volumen de compra, la eficiencia individual, las innovaciones en los procesos, al final son los determinantes del precio que se toma o que se consigue. Con una medida como esta -medida de talla única- va a haber entidades que resisten y otras, la gran mayoría, que pierden mucho. Al final esto le va a generar al Estado la necesidad de subsidiar a la mayoría de las instituciones de la red pública y va a hacer que muchas otras entidades tengan que remitir los pacientes a esas instituciones que puedan ser subsidiadas. En este proceso un perdedor va a ser el sector hospitalario ético, pero principalmente lo serán los pacientes, por las dificultades de acceso y oportunidad que en última instancia son componentes centrales de la calidad.
Esta última reflexión nos lleva a sugerirle que vuelva a pensar en el impacto de esas medidas y sobre todo que pueda generar más que unos números fijos, unos métodos de valoración que consigan lo que usted requiere, ahorros en el gasto del sistema pero simultáneamente acceso de la población y equilibrio en las instituciones. De todas formas si usted quiere conseguir ahorros de verdad se tiene que devolver a la lógica perversa del asunto de los recobros y aquí emerge otra de las facetas de la integración vertical. Y también surgen muchas preguntas: ¿Cuál es el papel que juegan las IPS integradas verticalmente en la generación de recobros? Realmente es poco lo que se ha dicho públicamente sobre ese eslabón de la cadena y muchísimo menos se dice que algunas EAPB poseen sus propios distribuidores y comercializadores de medicamentos. ¿Cómo han operado estas estructuras empresariales en la consecución de márgenes sucesivos? ¿Qué parte o porcentaje del problema de los recobros y supuestos sobrecostos recaen en este arreglo institucional permitido por la integración de estos eslabones con los mismos dueños?
Creemos que es una obligación del gobierno despejar estas dudas para hacer de verdad una política integral de medicamentos que consiga el equilibrio entre los factores que le he mencionado previamente.
Respecto a la política laboral, es mucho lo que se ha dicho recientemente a raíz de la obligatoriedad legal de no contratar personal misional mediante la modalidad de cooperativa de trabajo asociado, si se trata de entidades que hacen intermediación laboral. Esta disposición que la ACHC considera justa con los trabajadores, requiere de algunas condiciones para convertirse en una plena realidad, por eso es que consideramos oportuno preguntarle al gobierno como se ha planteado la financiación de esta política. Muchos dicen que se debe volver a las plantas de personal, afirmación que compartimos en gran medida, sin embargo con las tarifas actuales, con su no actualización, con la escasez de recurso humano -sobre todo especializado- ¿cómo se va a concretar la política? Las respuestas no las tenemos, pero si vemos que en la operación actual no es posible dar ese salto si en la misma discusión no se involucra al Ministerio de Trabajo, al Ministerio de Educación y al Ministerio de Salud simultáneamente. Es decir, si se va a hacer una reforma laboral debe ser integral, viendo las posibilidades reales del sector.
El otro hecho que debo solicitarle es que pueda analizar la implementación de lo que desde hace muchos años le hemos pedido al consejo nacional de seguridad social, al ministerio de protección social y a la comisión de regulación en salud: un pacto social al interior del sector salud. Este pacto que debería ser acogido y ordenado por el gobierno nacional lo que busca es que luego del incremento anual de la unidad de pago por capitación, se obligue a las EAPB a trasladar ese mismo incremento porcentual a los contratos que tienen con las instituciones prestadoras de servicios de salud y estas en correspondencia incrementarían ese mismo valor a sus trabajadores bajo las diversas modalidades de vinculación. Esta propuesta hoy toma más vigencia que nunca en momentos que el gobierno hace maniobras para tratar de mantener los niveles de ocupación y además busca maneras de formalizar o cualificar muchos de los empleos que ya existen.
De todo lo que le he mencionado en este documento, puede usted deducir que el sector hospitalario ha llegado a un momento que de no cambiar muchas de las cosas que hemos señalado, tendrá que adaptarse y posiblemente depurar muchas de las capacidades instaladas que tiene, de manera que minimice los impactos negativos en la población. Queremos anticipar que el empleo sectorial se puede ver seriamente deteriorado si se permite que una vez más y como ya es tradicional, las EAPB se quedan con el incremento de la UPC y transfieren porcentajes que al menos en los últimos 3 años han rondado en el mejor de los casos el rango de apenas el 40 a 50 %. Esa situación es insostenible pues de otro lado bien sabe usted que los costos laborales nuestros tienen importantes inflexibilidades las cuales acatamos con compromiso, pero que obviamente hacen evidente que esa situación de ingresos menguados vs egresos fijos no aparezca como un arreglo justo del mercado de la salud. En sus manos pues, esta otra propuesta para evitar la destrucción de empleo en el sector salud y en pro del equilibrio y la no extracción de rentas al interior del sector salud.
Finalmente, Señor Ministro, son muchos los problemas, pero este gremio además de hacerlos evidentes también le presenta ideas o alternativas de solución. La diferencia en esta ocasión radica en que la gravedad del asunto necesita de cambios inmediatos, especialmente en el rol de algunos actores, en la tenencia y uso de los sagrados recursos de la salud y en la implementación del modelo prevencionista.
Le deseamos al nuevo Ministerio de Salud muchos aciertos y esperamos que de verdad sea el órgano que efectué el paso de este sistema casi fallido a la reinvención de un esquema que por encima de cualquier consideración individual beneficie a toda la población y sea capaz de preservar, mantener y recuperar el nivel de salud de todos los Colombianos
Con sentimientos de consideración y aprecio,
JUAN CARLOS GIRALDO VALENCIA
DIRECTOR GENERAL ACHC
