Que le paso al Ministerio con el Proyecto de APS?

Los prestadores públicos y privados de servicios de salud en Colombia, consideran el borrador reglamentario de APS como una de las mayores frustraciones al marco legal vigente.

El Ministerio acaba de publicar un esperado borrador de proyecto reglamentario de la ley 1438 de 2011, sobre lo que debería ser uno de los pilares fundamentales del nuevo sistema de protección social, al que aspiramos los colombianos.

Consultorsalud lo ha leído con cuidado y encuentra que las expectativas de su redacción distan mucho de lo esperado en este campo.

Para comenzar en el campo de las redes integradas de servicios de salud (RISS), el proyecto se aleja diametralmente de la conceptualización que le dio origen legal, y aísla el componente territorial (alcalde y consejo territorial de seguridad social) de la toma de decisiones y solamente lo incluye al momento de realizar los estudios del marco de gestión de las redes, manteniendo la estructuración de las mismas en las EPS.

Adicionalmente no se percibe por ningún lado decisiones profundas de política pública que rompa definitivamente el problema del “fraccionamiento de la atención”, ni da lineamientos claros para la conformación de las redes.

Se equivoca el ministerio al establecer en su borrador, que al momento de habilitar las redes, las EPS organizarán las mismas, pues no existe ninguna posibilidad legal, que viabilice el hecho que sean las EPS las que definan y direccionen y menos obliguen a un grupo de prestadores públicos y/o privados a agruparse, para la conformación, y menos para que hagan uniones temporales, tercerizaciones, asociaciones público privadas, y produzcan efectivamente una red integrada, que opere como una sola entidad, y responda por sus nuevas obligaciones frente a los habilitadores y las entidades de inspección vigilancia y control. La redacción nos condena a continuar con el remedo de redes actuales, que no es otra cosa que un listado de hospitales y clínicas vinculados contractualmente a las EPS, sin ningún tipo de responsabilidad frente a la integración de servicios, la referencia y contrarreferencia, la suficiencia, la oportunidad y la calidad integrada.

Es una verdadera lástima, la pobre visión que en esta oportunidad ha tenido el ministerio al concebir este proyecto reglamentario, el cual puede, y creo… debe corregir.

Pero si por el lado de las Redes llueve, por el lado de los equipos básicos de salud…no escampa.

La sola descripción de lo que el Ministerio cree debe ser un equipo básico, es suficiente para descartar de plano el enfoque: “Las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud deberán conformar los equipos básicos de salud que operarán en su territorio; cada equipo básico de salud estará conformado como mínimo por un (1) auxiliar de enfermería y un (1) auxiliar de salud pública”.

No es posible que luego de más de diez (10) años de haber intentado la Atención Primaria en Salud APS en Colombia, y de haber fracasado pese al financiamiento que nos hiciera el Banco Mundial, volvamos a redactar documentos que hacen política pública, de tan corta visión sectorial.

Me da la impresión que el concepto “equipos básicos”, se está confundiendo con el de “agentes básicos”… y es una lástima, pues los equipos básicos deberían estar orientados a intervenir de fondo los problemas de riesgo detectados en las comunidades, familias y en los individuos, con actuaciones in situ, buscando la resolutividad efectiva de al menos el 75% de los problemas en la baja y mediana complejidad… eso le hemos oído con acierto a la Ministra Beatriz Londoño.

Por ello un equipo básico, para lograr superar la experiencia previa, debería contener profesionales generales y especializados, direccionados a intervenir situaciones previamente conocidas, y muy seguramente incluyendo personal de diferentes subsectores, y no exclusivamente de salud, como bienestar familiar, vivienda y educación, para nombrar algunos de sus infaltables.

Este empobrecimiento conceptual de los equipos básicos, no es un estancamiento, es un retroceso inexplicable, que los colombianos que tenemos algún tipo de responsabilidad con el sector salud colombiano, no debemos permitir.

Destaca sin embargo, la actitud propositiva del Ministerio, al permitir un abordaje académico e incentivar la propuesta gremial, empresarial y ciudadana, que estoy seguro abundará en este caso.

Para dar una muestra de ello, publicamos:

PROTESTAN LOS PRESTADORES PRIVADOS
El comunicado de la Asociación Colombiana de  Clínicas y Hospitales, que en cabeza del Dr. Juan Carlos Giraldo, enuncia entre otros aspectos: “Es un verdadero contrasentido que en momentos que el sistema contempla que cerca de 20 millones de personas están afiliadas a través de entidades administradoras de planes de beneficios que están siendo intervenidas, liquidadas o bajo medidas cautelares como la vigilancia especial, se decida confiarle a esas mismas entidades y a las restantes –la mayoría de las cuales hacen pasar serias dificultades a la población y amenazan la supervivencia de los hospitales y las clínicas- la regulación y conformación de las Redes Integradas de Servicios de Salud. Desde la ACHC no podemos sino rechazar este proyecto de reglamento pues, aparte de no ceñirse al espíritu original de la norma, desconoce la actual realidad del sistema de salud y muy especialmente la condición fallida de ese mal llamado esquema de aseguramiento”.

PROTESTAN LOS PRESTADORES PUBLICOS
El comunicado de los integrantes de la Mesa Intersectorial por el Derecho Fundamental a la Salud, que agrega: “Llamamos la atención de la opinión pública, los medios de comunicación, pero especialmente del Congreso de la República sobre este proyecto que tira al traste todas las esperanzas de mejorar el sistema de salud y que fue fruto del trabajo comprometido del órgano legislativo y del consenso de grandes sectores de la población civil, violando claramente el espíritu de la ley, y mofándose de la intención de los congresistas y de las esperanzas de los colombianos”.

Descargue:

Documento Consultorsalud proyecto de Redes
Documento ACHC proyecto de Redes
Documento Mesa Intersectorial proyecto de Redes

LOS PRIVILEGIOS DEL MAGISTERIO EN SALUD

Mientras el resto del país, se rasga las vestiduras por el altísimo costo de las ineficiencias sectoriales, y se discute sin descanso sobre las propuestas de los diferentes actores, gremios y del propio gobierno, incluyendo la cada vez mas consolidada voz de la autodenominada "Mesa Intersectorial por el Derecho a la Salud", quienes han declarado el colapso de salud en toda Colombia, interpretado todas las decisiones gubernamentales como Pro-EPS, condenado la intermediación financiera, calculado la cartera en 5,6 billones (una diferencia de mas de 4 billones sobre lo expresado por el Ministro de la Protección Social en su ultima alocución (ver los videos 1 y 2 en nuestro canal), y propuesto que se suspenda el mecanismo de compensación de la UPC con las EPS, se gire directamente a los prestadores, se embargue a las EPS, se usen los TES para cancelar las obligaciones y se inyecte dinero adicional a las IPS para que vinculen laboralmente a sus trabajadores; Si, mientras todo esto pasa, el gremio de los maestros colombianos logra que los Ministros de Educación, Protección y Hacienda se arrodillen mansamente y ademas hagan público este honorable gesto en el diario de mayor circulación nacional, el día de hoy (El Tiempo, Martes 30 de agosto, Pag 7).

Pero de que se trata exactamente esto?

Bajo el argumento del próximo vencimiento de los contratos entre el Fondo de Prestaciones del Magisterio y las IPS que prestan el servicio de salud a los educadores colombianos y sus familias, estos tres eximios representantes del mas alto gobierno del Presidente Santos (sobre decir que en la mas pulpa y frondosa época pre-electoral), no ahorran epítetos y calificativos afectuosos frente a este poderoso sector nacional, y se comprometen a respetar el intocable régimen excepcional que los asegura, pero ademas ofrecen "garantías" para NO INCLUIR a estos privilegiados colombianos al régimen general de salud contemplado en la ley 100... suena escalofriante cierto?

Sin ningún tipo de timidez, este trío de ministros aclara que preservará intactos beneficios que parecen de otro país, y que claro... todos deseamos, pero no entiendo como, ni porque, solo unos pocos poseen:

1. Exoneración del pago de bonos, cuotas moderadoras y copagos.
2. Atención medica de todo tipo de patologías sin restricción alguna desde el primer día como afiliados.
3. Entrega de medicamentos sin limite de precios y cantidad, siempre y cuando estén aprobados por el Invima.
4. Atención de enfermedades de alto costo o catastróficas como cáncer, VIH-SIDA, insuficiencia renal crónica o aguda, patologías cardiovasculares, neurológicas y trasplantes, sin la exigencia de periodos mínimos de cotización o preexistencias.
5. Atención al docente y sus beneficiarios: cónyuge, hijos, nietos los primeros 30 días y padres.

Si. Mientras millones de ciudadanos asegurados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud prácticamente mendigan una consulta, o un medicamento no incluido en el Plan de Beneficios, el gobierno sostiene acuerdos y pacta beneficios para un grupo poblacional, que no implica (estadisticamente hablando) ningún riesgo especial, para hacerse acreedor a una tratamiento diferencial de esta magnitud y duración, y a unas coberturas dignas de una nación desarrollada, boyante y sin ningún tipo de restricciones económicas ni sociales.

Consultorsalud no tiene nada en contra del Magisterio, pero claramente encuentra una discrepancia entre las grandes luchas sociales que buscan protecciones adecuadas y equitativas entre y para TODOS los Colombianos, para que podamos efectivamente desarrollar un Sistema (uno solo) de Protección Social Integral, y decisiones  gubernamentales tan inclinadas a sostener privilegios en medio de gigantescas y evidentes necesidades de las grandes mayorías.

Deberíamos en cambio propugnar por un escenario en donde todos no sintamos igualmente representados e incluidos, en donde el Plan de Beneficios sea suficiente y costeable, en donde los actores del sector salud tengan y cumplan un papel bien definido cuyo propósito comun sea sostener la vida y la salud, mientras se perfilan nuevos escenarios de bienestar y desarrollo.

Cuando planteo estos debates en los diferentes escenarios nacionales, es notable el desconocimiento de estas diferencias, y frente a la identificación de esta realidad, se expresan dos posturas: la primera que claramente no es posible con el trío de ministros actuales: desmontar esos privilegios, y la segunda, que entonces todos los colombianos tengamos esos mismos derechos.

Voto por esa última papeleta.

Carlos Felipe Muñoz Paredes
Gerente General
Consultorsalud
www.consultorsalud.com 

CADUCIDAD DE CONTRATOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO

En la actualidad se abre una brecha en la oscuridad para el pago de las carteras del régimen subsidiado de salud, luego que las leyes 1438 (art 31) y Ley 1450 (art 275), refieren la manera a través de la cual, el gobierno nacional, se hace responsable de pagar las multimillonarias obligaciones que los entes territoriales municipales, luego de liquidar los contratos de aseguramiento anteriores al 31 de marzo de 2011, no puedan cancelar a las EPS e IPS.

Estos empréstitos que la nación realizará a los municipios, deben ser reintegrados en un tiempo todavía no precisado, de fuentes frescas, que no comprometan el plan de gestión y de inversiones ya aprobado para estos territorios.

Consultorsalud está plenamente convencido, que además de esta indispensable gestión financiera de saneamiento sectorial (una especie de punto final que acertadamente aprobaron los Ministerio de Hacienda y de Protección Social), se ahondará en las pesquisas que den con el paradero de los responsables del faltante, y se tipificarán las responsabilidades disciplinarias, fiscales y penales para sentar un precedente que evite su replicación en el nuevo modelo.

Los actores todos, están avanzando en estos momentos en un proceso harto dispendioso pero definitivo, para establecer de una vez por todas, el verdadero estado financiero situacional de municipios, EPS y prestadores, realizando conciliación de carteras, cesiones de créditos y pagos masivos correspondientes a esos periodos ya vencidos que ahora (por fin) el Estado comienza a reconocer: por primera vez los colombianos todos (espero), vamos a darnos cuenta cuando el Gobierno Nacional se ponga al día con las EPS, si estas entidades alcanzan a cubrir con esos recursos, todas sus obligaciones también represadas con los prestadores y proveedores, y a su vez, si una vez girados estos recursos a las IPS y ESE, si estas logran ponerse al día con sus funcionarios y contratistas a nivel nacional e internacional.

Este segundo semestre del año 2011, es entonces el definitivo para realizar balances y conocer los PyG. Solo con esta tarea derivada de las dos leyes arriba mencionadas, podrá decantarse el mapa nacional de aseguradores y prestadores, encontrando aquellas entidades que no serán capaces de atender sus obligaciones, y deban acudir a nuevos apalancamientos financieros, capitalización, fusiones o verse obligadas a desaparecer por la vía de las liquidaciones voluntarias o las indispensables intervenciones de la Supersalud.

Pero este artículo, no quiere hacer diana en estos aspectos, sino ir un paso atrás, para establecer la confiabilidad de los procesos de liquidación de los contratos de aseguramiento del régimen subsidiado, muchas de las cuales se habrían realizado, luego de que hubieran transcurrido más de dos (2) años a partir del cumplimiento de su objeto, en franca violación de al menos tres normas o conceptos legales perfectamente conocidas en Colombia.

El Ministerio de la Protección Social, consciente de esta realidad y de las posibles inconsistencias de algunas de estas actuaciones, se ha pronunciado a través del Director General de Gestión a la Demanda, Dr. Orlando Gracia, en el siguiente sentido:

La caducidad es una institución jurídica procesal a través de la cual el legislador en uso de su potestad de configuración normativa limita en el tiempo el derecho que tiene toda persona de acceder a la jurisdicción con el fin de obtener pronta y cumplida justicia.

Implica lo anterior que las partes involucradas pierden la oportunidad de ejercer las acciones jurídicas pertinentes, como consecuencia de no haberlo hecho dentro del plazo establecido dentro de la ley, como lo dispone para efectos contractuales el numeral 10 del artículo 136 del código contencioso administrativo, modificado por el artículo 44 de la ley 446 de 1997: "En relación a contratos, el termino de caducidad será de dos (2) años, que se contaran a partir del día siguiente a la ocurrencia de los motivos de hecho o de derecho que le sirven de fundamento".

Estas afirmaciones sobre la caducidad contractual, están también soportadas en la sentencia C-832 de agosto de 2001.

En los siguientes contratos el termino de caducidad se contara así: "c: en los que requieren de liquidación y esta sea efectuada de común acuerdo por las partes, a más tardar dentro de los dos (2) años contados a partir de la firma del acta".

Revisado lo anterior, Consultorsalud espera que esta situación legal, no vaya a “envolatar” el saneamiento financiero del régimen subsidiado de salud, porque entonces las EPS dejarían de recibir miles de millones de pesos, que tampoco entrarían a las necesitadas arcas de los prestadores colombianos.

Pronto hablaremos del nuevo flujo de recursos del régimen subsidiado, y del cumplimiento estricto que deben estar haciendo de las normas los municipios y las EPS, para cancelar oportuna e íntegramente sus obligaciones y evitar nueva carteras que en este momento y a partir del primero de abril de 2011, deben tender a cero.

Entretanto si quieres saber más sobre el tema, descarga el concepto sobre caducidad de los contratos aquí.

CARLOS FELIPE MUÑOZ PAREDES

Gerente General

Consultorsalud

LLEGO LA HORA DE LOS PRESTADORES

Quiero separarme del ambiente bancario que tiene hoy el sector salud, en donde el eterno debate de cuanto me debes y cuando me pagas, se convirtió en el protagonista del sector; aislarme de esta realidad compleja en donde el corazón de nuestros centros asistenciales, se trasladó de la dirección científica a la tesorería, y alejarme al menos durante el tiempo que toma escribir y leer estas lineas, de la nefasta politización que se camufla desde hace años tras bastidores, y que logró doblegar a muchos colegas, convirtiendolos en serviles carga maletas, de estos principitos con altas ínfulas electorales.

Solo así, me es posible presentar este enfoque, que en tantas regiones me han consultado, sobre el futuro de los prestadores públicos y privados en Colombia.

Comenzare por decir que siempre he querido plasmar en texto, lo que he dicho en la mayoría de los auditorios a los que he sido invitado a compartir sobre estos apasionantes temas de la salud y la seguridad social: "soy e invito a que tu también seas, un defensor de los servicios de salud que el Estado ofrece a través de las hoy denominadas Empresas Sociales del Estado". La sustancia de esta afirmación, está contenida en la realidad inapelable, que nos indica que sea cual fuere, el sistema de salud acogido por y para el pueblo colombiano, deberá subsistir en el, la red pública, para sostener las garantías de aquellos ciudadanos, que no tienen la capacidad de comprar servicios privados, o que simplemente no tienen acceso a otra oferta de salud.

Pero claro, ese discurso que parece gastado, tiene que germinar realmente en una red fuerte, sólida y de altísima calidad científica y humana, que esté financiada de manera integral por su propia prestación de servicios y/o por una maquinaria estatal refinada, que no solo mantenga vivo el esqueleto de estas industrias de bienestar social, sino que inequívocamente las transforme, dándole el brillo y la posición que siempre han debido tener, dentro de nuestra diversa sociedad urbana y rural.

La red de prestadores de servicios de salud públicos, debe dejar de ser sinónimo de pobreza y ruralidad, y comenzar a quitarse esa piel vieja y marchita con la que se arrastró hasta los confines de la ley 1438,  mostrando su nueva y reluciente envoltura, que contiene en su interior nuevos instrumentos y estrategias que son una extraordinaria copia, de exitosos modelos que han demostrado en el resto del mundo, resultados positivos frente al incesante combate que se libra contra la enfermedad, la discapacidad y la muerte.

Veamos algo de ese arsenal disponible: El primer articulo de la ley 1438, ya nos ubica en un nuevo territorio en el que el fortalecimiento del sistema general de seguridad social en salud, se hará a través de un modelo de prestación del servicio público en salud basado en la atención primaria; el gobierno retoma las banderas de la política de salud pública, debiendo garantizar la ejecución y los resultados de estas acciones, para lo cual se autodenomina "determinante de la prioridad en el uso de los recursos que se administren para tal fin".

Es igualmente expresa la decisión de fortalecer los servicios de baja complejidad (recordemos que en TODOS los municipios del país existen ESE de baja complejidad), para mejorar su capacidad resolutiva; se incluyó el uso de equipos básicos de salud, se está probando el giro directo a prestadores, al tiempo que se definieron las reglas para el saneamiento de los pasivos históricos con el régimen subsidiado a través del articulo 31 de la ley 1438, alejando definitivamente el fantasma de la iliquidez sectorial.

Pero los cambios positivos apenas están comenzando, pues también se aprobó para las ESE: la facturación en linea, la operación con terceros para desarrollar sus funciones, la integración del modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), el programa de fortalecimiento de hospitales públicos con un plan de inversiones para fortalecer su capacidad instalada y modernizar su gestión; también la creación de indicadores de desempeño, la promoción de la eficiencia, y la transparencia a través de procesos asociativos, compras electrónicas, economías de escala y contrataciones conjuntas; se pondrá inmediatamente en marcha el programa de saneamiento de la cartera, dando punto final al pasivo prestacional; se garantiza el financiamiento integral de la prestación del servicio público de salud en zonas alejadas, la adopción del programa de saneamiento fiscal y financiero y de aportes patronales, y la asignación de recursos de crédito para el rediseño, modernización y reorganización de las ESE a través de créditos condonables, etc, etc, etc.

Personalmente veo emerger un robusto sistema de asistencia sanitaria público en Colombia, que ya debe empezar a tejer sus alianzas, para lo cual sería importante que miraran el vecindario, para hallar en lo privado el complemento ideal para la gestión integral.

Ahora bien, me sigue asaltando la duda, sobre porque solo las EPS del régimen subsidiado tienen la obligación de contratar con las Empresas Sociales del Estado, y no las EPS del régimen contributivo: sera porque eran considerados servicios de mala calidad? de ser así, con mayor razón jamas debieron haber sido contratados para atender a las poblaciones mas vulnerables que tiene la nación; pero ahora, que veo que el Estado impulsa con gran acierto el desarrollo de sus prestadores, creo que llegó el momento que estos (las ESE) busquen nuevos mercados en poblaciones del régimen contributivo, que seguramente con esta dinámica irreversible, tendrán tantas o mas garantías de seguridad y resolución que dentro de una red privada tradicional.

Como prometí en el encabezado que tocaría el tema de los prestadores privados, también observo cambios muy dinámicos en la gestión del aseguramiento nacional, que impulsan a justificar una oferta mixta, a expensas de prestadores privados de excelsas condiciones, que complementen la ya descrita oferta pública o la suplan en su ausencia, con servicios asistenciales que tendrán cada vez mayor demanda, como la salud mental integral, la asistencia a personas con discapacidad, el perfeccionamiento de la red de emergencias y la atención pre hospitalaria, el surgimiento de centros especializados en la mujer, la profundización de los Home Care, el incremento en la necesidad de especialistas tras la igualación de los planes de beneficios, las oportunidades que se crean con la obligación de atender a través de Redes Integradas (RISS), potencializando la inclusión de alianzas en donde por ejemplo, las ESE cedan espacios de infraestructura para que se asienten allí, nuevos servicios privados que eliminen el fraccionamiento de la atención.

Por ahora no dejará de ser necesaria la construcción de centros hospitalarios con hotelería de ultima generación, y el montaje de camas de altísima especialización (UCI, Neonatos, quemados, cardio, nefro, etc), cuyo esfuerzo deberá recaer en inversionistas privados, pues no se constituyen en el objeto fundamental de la filosofía pública prevencionista por naturaleza, pero que si deben ser supervisados por el rector del sistema, para que no se superpongan sus áreas de coberturas, pudiendo privilegiarse u orientar su geo-referenciación para que los resultados sean de beneficio general.

Se percibe entonces un ambiente en donde los prestadores privados afinan sus desarrollos y gestan las alianzas iniciales a su interior, al tiempo que las ESE se esmeran en los mejoramientos bien delineados en los reglamentos recientes; hacia el futuro se hará necesario contar con el concurso de unos buenos gestores de redes, para que ambas partes se hablen y logren en cada territorio definido, una oferta justa y de alta calidad, que interiorice y haga efectivos los propósitos superiores de esas alianzas, que cedan en sus pretensiones individuales y logre cuajar el sentido común, germinando la oportunidad de un modelo de protección social integral, que se convertirá en garante del mantenimiento de la salud de los recién contados 46 millones de colombianos.

Ministro: no ceda. Es preferible mejorar lo construido subsanando de fondo las fallas que Ud. y su equipo ya identificaron, que destruir para volver a gestar un modelo de asistencia social partiendo de cero.




Carlos Felipe Muñoz Paredes
Gerente General
Consultorsalud S.A.

REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD - RISS

Margaret Chan, Directora General de la Organización Mundial de la Salud, le reclamó al mundo entero, el hecho de poseer un arsenal tan sofisticado de intervenciones y tecnologías para curar la enfermedad y prolongar la vida, y haber permitido al mismo tiempo, la apertura de una brecha en los resultados de salud; y en el mismo sentido continuaba la doctora Chan afirmando, que la realidad es incontestable, y que hasta ahora hemos sido, con nuestros sistemas de salud tan poderosos, incapaces de entregar esos desarrollos a los mas necesitados.

Se desprenden de estas inspiradoras lineas, raudales de decisiones en el planeta todo, alrededor de la revisión y ajustes de los diferentes modelos asistenciales y sistemas de salud, para hacer convergencia entorno al derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible, haciendo de este enfoque el principal objetivo; para ello se ha recomendado sin miramientos y con evidencias aplastantes, el uso de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), a través de la cual se lograría la cobertura y el acceso universal a los servicios.

Sin embargo cuando consulto los requerimientos para que esa fórmula funcione, encuentro que algunos de los ingredientes, no están tan a la mano en nuestro sistema general de seguridad social, como la presencia de un  sólido marco legal, institucional y organizativo, ademas de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y suficientes. Revisemos rápidamente algunos de ellos: el marco legal no es para nada sólido, pues la inseguridad jurídica que se desprende de su alta altísima variabilidad y de la incongruencia de sus contenidos, incrementa el riesgo a todos los actores involucrados en la operación; el marco institucional y organizativo en la actualidad hace agua, producto de múltiples problemas crónicos convergentes, que han generado un clima de inestabilidad  desconfianza e incluso serio conflicto al interior de los responsables del aseguramiento y la prestación de los servicios de salud; el talento humano fue abandonado por el gobierno desde hace muchos años, y no existe ningún tipo de estándar para valorar la confiabilidad, calidad, actualidad y humanidad de la atención que se brinda por parte de todos los profesionales, auxiliares y técnicos sectoriales.

Por otro lado es necesaria la reflexión sobre los recursos económicos, que en el caso colombiano, han abundado (todo lo opuesto a la gran mayoría de países), y en cambio, no los hemos podido administrar,  controlar e invertir con la debida oportunidad y diligencia.

Como consecuencia de estas y otras situaciones globales algunas y hemisféricas o nacionales otras, se abrió paso y se instaló en nuestro sistema, la fragmentación de los servicios de salud, cuyas manifestaciones mas llamativas son las dificultades en el acceso, los servicios prestados con baja calidad técnica, el uso ineficiente de los recursos, la pérdida de la continuidad de los procesos asistenciales, el incremento de los costos de producción, y la baja satisfacción de los usuarios (les suena conocido?).

Adicionalmente nuestro sistema de protección social se ha "especializado" en estratos específicos de la población, agrupando a los beneficiaros según su clase social, ingreso, y ocupación del territorio (urbano / rural), produciéndose el fenómeno de la "segregación poblacional", que genera una estratificación inconciente (?) con el ejercicio del derecho a la salud, según lo ha advertido la OPS.

Con este caldo de cultivo tan nutritivo, debe empezar a desarrollarse en Colombia, impulsado desde el corazón de la ley 1438, el programa de Redes Integradas de Servicios de Salud - RISS, que alguien definió como "la gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo, y a través de los diferentes niveles del sistema de salud".

Nuestros equipos de consultoría, han podido compartir con diferentes grupos de trabajo públicos y privados en los últimos 45 días, y en áreas tan diversas como la región caribe, el eje cafetero, Santander, Casanare; Pasto y Bogotá, comprobando los avances reales y la fuerza que esta tendencia está tomando dentro del sector salud colombiano. Las iniciativas son variadas desde procesos de tercerización de servicios de alta y mediana complejidad, pasando por alianzas estratégicas de ESE, transformación y adecuación de estatutos, creación de megacooperativas, proyectos de rediseño de infraestructura para alojar nuevos servicios que favorezcan la integralidad de la prestacion, inversiones en la seguridad del paciente, renovaciones tecnológicas, incorporacion del concepto de  e-salud, y re-entrenamiento del staff de la mayoria de entidades del sector, constituyen algunos de los hallazgos positivos, que forman parte desde ya, de la abundante cosecha que se espera de la reciente reforma, que algunos con fuerza mediática, no quieren dejar avanzar.

Pero que debemos esperar cuando las RISS arranquen? Pues un verdadero revolcón que viene liderado por la asignación de poblaciones y territorios a las RISS que deben tener amplio conocimiento de las necesidades y preferencias en salud, una oferta ajustada a esas poblaciones que incluya servicios de salud publica, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnósticos y tratamientos oportunos, rehabilitación y cuidados paliativos, todos bajo un mismo paraguas organizacional.

Veremos emerger un primer nivel fortalecido, que actúe como puerta de entrada al sistema, y que es al mismo tiempo integrador y coordinador del cuidado de la salud (esperamos resolver el 75% de los problemas en este nivel); sera muy importante conciliar la entrega de  servicios especializados en el lugar mas apropiado para el ciudadano, los cuales, tal y como lo ha demostrado la evidencia mundial, deberían darse principalmente en el ámbito extra-hospitalario.

El cuidado de la salud con las RISS estará dirigido a las personas, familias y comunidad (quitándole todo protagonismo al operador, llámese este asegurador o prestador); La rectoría del sistema sera única y participativa, se integrarán los sistemas administrativos, de apoyo clínico y de información, el financiamiento se apalancará en incentivos alineados con las metas del sistema y deberá existir una acción intersectorial amplia.

No deberíamos entonces permitir, que las correctas e incipientes actuaciones judiciales, disciplinarias y penales que se adelantan contra los corruptos de la salud, y el aprovechamiento y uso incorrecto de los recursos dado por otros, nos impida reconocer los avances logrados durante los últimos 16 años, resolver los asuntos ya identificados como problemáticos, y lanzarnos de lleno al abordaje de las estrategias, que nos han sido mostradas, y que actuarán como cimientos sólidos, sobre los que lograremos finalmente levantar  el edificio del bienestar individual, familiar y comunitario de nuestra querida y estropeada Colombia.

CONSULTORSALUD ve con preocupación el negativismo (mucha veces populista) que se ensaña sobre algunos voceros del sector,  contaminando de pesimismo a otros, y aletargando (por no decir alejando completamente) las reales posibilidades de mejoramiento que tenemos en la actualidad; El Tribuno del Pueblo, que movilizó las masas para lograr la libertad en un momento crucial de la historia, me permite parodiarlo (con el respeto y las diferencias evidentes), llevando a las mazmorras a los que durante muchos años se burlaron de la ley y se lucraron con los recursos de todos, y asestarles la estocada final, a ellos y a todos los que creen que no es posible conseguir un sistema de salud equitativo, solidario, transparente, efectivo, accesible y universal, conquistando esa cima que aun nos falta por escalar, en esta alta montaña, que es ni mas ni menos la meta para 45,5 millones de nacionales.

Bienvenidas las RISS



Carlos Felipe Muñoz Paredes
Gerente General
CONSULTORSALUD S.A.

FALLECE LA LEY ESTATUTARIA DE SALUD

El Plan Nacional de Desarrollo expide certificado de defunción al Proyecto de Ley Estatutaria de Salud y define un nuevo modelo de prestación de servicios NO POS.

El año anterior CONSULTORSALUD tuvo la oportunidad de participar en las discusiones y los diálogos de saberes promovidos por el Ministerio de la Protección Social, en el entorno del publicitado y polémico proyecto de Ley Estatutaria de Salud, que aun hace tránsito en el Congreso de la República.

Parece que todo comenzó mal, después que se priorizó a la ley ordinaria (hoy ley 1438 de 2011), en lugar de privilegiar el debate y aprobación del marco general del derecho a la salud, contenido en el proyecto de Ley Estatutaria.

Recuerdo que los 14 artículos intentaron aferrarse (con poco éxito) a la definición del Derecho Fundamental a la Salud, la igualación de los planes de beneficios de los regímenes subsidiado y contributivo, el acceso y pago de los Servicios NO POS, así como el deber de procurar el autocuidado de la salud; Luego de muchos borradores, fue radicada una versión en cuyo ámbito de aplicación que regulaba el derecho a la salud, hacia expresa referencia al Plan Obligatorio de Salud POS, lo cual siempre generó una agria controversia con férreos defensores de la doctrina totalitaria ligada al derecho casi ilimitado preconizado en la Constitución vigente, hecho que la Honorable Corte Constitucional de manera reiterada y previa, aclaró estableciendo sin duda alguna que el Derecho Fundamental a la Salud no es igual al POS.

Los siguientes artículos del proyecto de Ley Estatutaria, bien podrían haberse incluido en la ley ordinaria, o haberse hecho exigibles por un mecanismo reglamentario de trámite más expedito, como un decreto por ejemplo. Sin embargo más adelante (en su artículo octavo), este proyecto de ley Estatutaria, define indirectamente el modelo que en ese momento, el Ministerio de la Protección Social consideró el más conveniente para administrar y pagar los servicios NO POS, indicando que, para financiar estas prestaciones no explicitas, la UPC incluiría un valor adicional, equivalente a una prima, lo cual redondeaba un modelo en donde las EPS continuarían siendo las responsables, e indirectamente los servicios NO POS entrarían a formar parte del modelo de aseguramiento, sin que el articulado estableciera en ninguna parte los mecanismos de financiamiento de esta “prima”, ni sus mecanismos de valoración y cálculo.

Setenta (60) días después de su radicación ante el Congreso de la República, y luego que el nuevo gobierno se asentará, vemos aparecer en el horizonte una interesante redacción dentro del Proyecto del Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014 que ya fue aprobado en primera vuelta la semana anterior, y que va en franca contravía de las redacciones anteriores, como puede verse a continuación:

“Artículo 85. PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL PLAN DE BENEFICIOS. El Gobierno Nacional reglamentará lo concerniente a las condiciones y trámite del reconocimiento y pago de las prestaciones en salud no explícitas dentro de los planes de beneficios de los Regímenes Contributivo y Subsidiado unificado, que se requieran de manera excepcional y con necesidad, para lo cual podrá definir esquemas de financiación con cargo a los recursos que vienen financiando dichas prestaciones, copagos, esquema centralizado de compras y distribución de medicamentos y otras tecnologías médicas, una red prestadora alterna especializada, tarifas máximas para el pago de dichas prestaciones de obligatorio cumplimiento para toda la cadena de distribución o prestación, un fondo cuenta sin personería jurídica administrado mediante un mecanismo financiero que defina el reglamento o un esquema de entidades aseguradoras especializadas, todo lo anterior en el marco del régimen de presunciones e instancias de que trata la ley 1438 de 2011”

Podemos inferir entonces que las prestaciones en salud no explicitas dentro de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado (servicios NO POS), NO formarán parte del modelo de aseguramiento (no estarán a cargo de las EPS, al menos no dentro de la operación como la conocemos ahora), y por el contrario, serán sujetos de una nueva forma de compra y venta de servicios de salud a través de una red especializada, pagados desde una cuenta central en cuya administración podrán eventualmente concurrir aseguradoras también especializadas.

Resalta en este modelo pensado para comprar esta canasta adicional de servicios de salud, la estricta regulación y presencia desde el comienzo de un techo tarifario, una clara tendencia centralizadora y la indiscutible y necesaria concurrencia del paciente de acuerdo con su capacidad de pago.

Teniendo ya definida la estructura de esta operación paralela al aseguramiento actual, y los mecanismos para hacerla mucho más eficiente, con fuentes de financiamiento adicionales como la Ley 1393 de 2010 y un marco de unificación de planes de salud a la vista, es previsible e incluso lógico considerar, que el gobierno y el Ministerio de la Protección Social, no se vayan a complicar, tratando respaldar un proyecto de Ley Estatutaria cuyos principales propósitos ya son hoy, logros evidentes y tangibles en la Ley 1438 de 2011, y los restantes solo esperan por su aprobación en la Ley del Plan.

CONSULTORSALUD está convencido que el gobierno no se va a desgastar, tratando de aprobar el escuálido esqueleto que queda del Proyecto de Ley Estatutaria, y menos si se trata de entrabar discusión con todos los gremios, las sociedades científicas e incluso con la Corte Constitucional, buscando dilucidar cuál es el Derecho Fundamental a la Salud.

Bienvenido el nuevo modelo de prestación de servicios NO POS. Goodbye Proyecto de Ley Estatutaria.

Nota Final: CONSULTORSALUD se asombra al ver como el gobierno anterior tuvo tanto desgaste y detractores a través de la emergencia social, tratando de ajustar el SGSSS, y este en cambio, logró incluir los mismos e incluso más cambios, sin que nadie protestara… las vueltas que da la vida.

Carlos Felipe Muñoz Paredes
Gerente General
Consultorsalud S.A.
www.consultorsalud.com 

COMENZO LA REGLAMENTACION DE LA SALUD

Se acabarían los contratos de aseguramiento en el Régimen subsidiado de Salud.

Sorprende gratamente la velocidad que ha adoptado el Ministerio de la Protección Social, para iniciar la reglamentación de la ley 1438 de 2011, pues en muy pocas semanas de expedición, ha elaborado y publicado el cronograma exigido de reglamentación, sino que avanza raudo en dar pleno cumplimiento a sus tareas derivadas de las aprobaciones legislativas.

Comencemos con la liquidación de los contratos de aseguramiento del régimen subsidiado, que claramente la ley 1438 de 2011, define en su articulo 31, y que ahora en virtud de la Circular Externa 012 de 2011, reglamenta de manera mas precisa, sin que efectivamente resuelva todas las preguntas, como aquellas relacionadas con el que hacer, en caso de encontrarse la EPS intervenida o en proceso de liquidación. Pero para consultorsalud es muy claro, que esta, debe ser la mejor oportunidad de saneamiento financiero que ha tenido hasta ahora el sector de la salud, y siguiendo cuidadosamente los tiempos allí definidos, tendríamos que el 3 de marzo, los entes territoriales deberían haber pagado sus obligaciones pendientes y ya aceptadas en los contratos previamente liquidados, y que como última fecha (es decir 3 meses después de expedida la ley), el 20 de abril deberían haberse liquidado TODOS los contratos, y un mes despues pagado todas la obligaciones. Situación que está siendo impulsada efectivamente por la Procuraduría General de la República y la Superintendencia Nacional de Salud. No sería lógico que estos burgomaestres que están próximos a terminar su gestión, se fueran sin rendir cuentas claras, y cumplir con esta exigencia legal y patriótica de poner al día las carteras de la salud, y darle una segunda y última oportunidad al modelo de aseguramiento.

La universalización en el SGSSS también ya fue abordada por el Ministerio de la Protección Social, a través de la Resolución 216 de 2011, y autoriza a los alcaldes a utilizar sus propios listados de priorizacion para afiliar la poblacion vulnerable no cubierta al regimen subsidiado, en virtud a que el anterior y ya derogado Listado Nacional de Elegibles no obtuviera los resultados esperados.

Pero a juicio de consultorsalud, el cambio mas importante se ha concentrado en el Decreto 415 de 2011, y que de manera precisa, recoge la experiencia de la emergencia social decretada en diciembre de 2009, y adopta las siguientes medidas:

1. Elimina las Declaraciones de Giro y Aceptación de Saldos - DGAS
2. Permite que los municipios sigan contando con Operadores de Información, pero ya sin el financiamiento de las EPS, en virtud a que el articulo que lo permitía fue derogado.
3. Adopta la Guia para la Liquidación de Pagos, que será la base de los giros directos en el régimen subsidiado.
4. Le indica a los municipios que para conciliar y pagar los afiliados no reconocidos a las EPS por el periodo junio 2010 - marzo 2011, utilicen la liquidación del periodo febrero - marzo de 2011 que ha sido preparada por el MPS con el Fosyga, y que ha incorporado los afiliados que no cargaron previamente a la BDUA.

Consultorsalud entiende con estas medidas, que el Ministerio de la Protección Social pretendería suspender la firma de los contratos de aseguramiento a partir del 1 de abril de 2011, pues ya cuenta con las herramientas para realizar el control de los afiliados, y por ende garantizar giros directos bien soportados, oportunos y completos a las EPS, utilizando la BDUA que gestiona el Fosyga, actualizan las EPS-S y validan los propios entes territoriales.

Al caerse la DGAS, se eliminan automáticamente los anexos denominados DBEP y RBRS y por ende (al menos en la actualidad), el giro directo solo estaría orientado a las EPS-S y NO a las IPS (aunque la ley 1438 de 2011 lo ofrece como alternativo), situacion que iria de la mano con el fortalecimiento del concepto de aseguramiento, pues es un sinsentido que en un modelo que dicese aplicar esta política, el Estado fomente el ignorar al representante del afiliado y comprador inteligente (EPS), para dar paso a un giro de caracter meramente administrativo e instrumental a las IPS.

De sostenerse este debido proceso, cobra importancia capital el acompañamiento de los entes territoriales a la operación, pues habiéndose consolidado el saneamiento financiero y pagado las carteras, e iniciándose un periodo continuado de giros oportunos y anticipados, no habría ninguna excusa para que las EPS-S en adelante puedan incumplir los pagos de sus nuevas obligaciones, con la red de prestadores públicos y privados, y entonces si seria necesario ver sanciones como intervenciones de EPS-S e incluso liquidación de algunas que sin argumentos ahora validos, sostengan el antiguo modelo de ineficiencia sectorial.

No se olviden de revisar el Decreto 4747 que vuelve a tener toda la fuerza que siempre debió poseer, y que regula las relaciones entre prestadores y aseguradores.

Tendríamos que continuar hablando del Decreto 360 que reglamenta parcialmente la Ley 715 de 2001, modificando los criterios para distribuir el SGP de salud y retoma el factor NO POS, y la Resolucion 163 de 2011, que adopta un nuevo registro de negación de servicios médicos para las EPS del régimen contributivo y subsidiado, pero el tiempo y la extensión de este articulo seria demasiado largo para digerirlo adecuadamente.

Seguimos muy pendientes de lo que parece la reglamentación de un nuevo sistema de salud, más que una simple reforma.

Visite nuestro portal especializado de salud y descargue toda la información: www.consultorsalud.com 

Carlos Felipe Muñoz Paredes

Gerente General

www.consultorsalud.com 

info@consultorsalud.com