RENACE LA ATENCION PRIMARIA EN COLOMBIA

Para escribir esta nota, acudo a mis recuerdos médicos, cuando en mi querida Colombia de hace más de 15 años, intentábamos avanzar por el novedoso camino de la Atención Primaria en Salud APS, y las historias todas confluían en alma ata (la reunión de todos los ministros de salud en esa península de la unión soviética), y las palabras de mejor recordación con el tema, tenían relación con los desarrollos impulsados desde fundaciones raizales del Valle del Cauca (FES, Antonio Restrepo Barco), o centros de investigación de primer nivel tipo CINDER de la otrora pujante Universidad del Valle; Por la misma época fui honrado con una consultoría al interior del Ministerio de Salud, como asesor de enlace entre los sistemas municipales de salud y el equipo de tecnología, y pude conocer directamente los dictámenes del Banco Interamericano de Desarrollo BID, que había sido el financiador de la estrategia, y leer con incredulidad como su último informe, destacaba el abandono que el gobierno colombiano había hecho de los programas (que yo impulsaba confiado días atrás en mi departamento), y que decidieron mi inmediata renuncia, por encontrar incongruente esa posición, con mi pensamiento y forma de mirar la salud del país.

Ahora con mucha más experiencia, conocimientos, pero el mismo anhelo en mi corazón, reviso las pretensiones del Ministerio de Salud en materia de APS, y debo reconocer que al menos en su concepto, la estrategia parece prometedora, vital y ambiciosa, y entonces parece evidente que se está inaugurando en el país una nueva lógica en la formulación de políticas públicas y normas, en las que una vez se hayan demostrado que funcionan en forma controlada, las mismas se hagan exigibles y las autoridades puedan actuar con rigor para su efectiva aplicación.

Recordemos que para estar hablando hoy de APS hemos debido atravesar el primer ejercicio de participación comunitaria con la ley 10 que incluyó el concepto de multifactorialidad, el proceso de descentralización por servicios, la instauración del sistema general de seguridad social en salud (ley 100), la descentralización de competencias y recursos (ley 715), el Plan de Atención Básica (PAB) que desarrolló las actividades colectivas para la salud, el PIC Plan de Intervenciones Colectivas que derivó del Plan Nacional de Salud Pública, y más recientemente las leyes 1122 y 1438 que reformaron nuestro sistema de salud.

Revisar la nueva política sobre APS emociona, pues acoge los aspectos cruciales de la política de prestación de servicios (acceso, calidad y eficiencia), incorpora los avances TIC (mapa de conectividad, e-learning, historia clínica, interoperabilidad y Telesalud), y nos recuerda la definición de salud que aplica para nuestro país: la salud es el resultado de la interacción armónica de las condiciones biológicas, psíquicas, sociales y culturales del individuo con su entorno y con la sociedad, que le permite acceder a un mejor nivel de bienestar como condición esencial para la vida. Se asume la salud como bien público y como derecho fundamental, irrenunciable de los habitantes del país.

Su definición (APS), se mantiene simple y entendible: “La Atención Primaria en Salud se concibe como una estrategia intersectorial que se desarrolla de acuerdo con el contexto político, económico y social del país, centrada en los individuos, las familias y las comunidades, a quienes hace partícipes de las decisiones relativas al mantenimiento y recuperación de la salud a lo largo de la vida, orientada a establecer condiciones de materialización del goce efectivo del derecho a la salud y la reducción de inequidades”.

El documento de política de APS nos entrega datos actualizados muy interesantes como que en la actualidad hay 430 municipios certificados en salud, equivalentes al 39,01% del total nacional. Al analizar por tamaño de población se encuentra que el 76,83% de los municipios de menos de 5.000 habitantes no están certificados y el 46,15% de los municipios con población entre 100.001 y 500.000 habitantes tampoco lo está; En lo atinente a los mercados de prestación de servicios, conviene señalar que en 796 municipios del país, que equivale al 72,23% del total nacional, operan IPS de carácter público como única opción para la prestación de los servicios de urgencias y atención de partos; de estos, 646 corresponden a municipios de menos de 25.000 habitantes. De las 968 IPS públicas97 obligadas a reportar al Sistema de Información de Hospitales (SIHO) de conformidad con el Decreto 2193 de 2004, se encuentra que 821 de ellas, corresponden a instituciones de primer nivel de atención, 124 de segundo nivel de atención y 23 de tercer nivel de atención. Del total de IPS públicas, 666 tienen carácter municipal o distrital.

Pero para motivar su conocimiento y lectura inmediata, termino mencionando algunas responsabilidades y actuaciones previstas para esta nueva etapa:

1.     Los consejos territoriales de seguridad social en salud: Serán los responsables de analizar, discutir y aprobar la conformación de las RISS, incluyendo prestadores públicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el Plan de Beneficios a su cargo.

2.     Las Direcciones Territoriales:

a.     Implementar y desarrollar un sistema integrado de Información al interior de la respectiva Dirección Territorial de Salud.

b.    Priorizar las siguientes redes: 1) Redes de eventos de interés prioritario: salud mental y atención a víctimas de la violencia; materno perinatal, oncología, rehabilitación funcional y otras), 2) Redes prioritarias para la vida: urgencias, bancos de sangre y hemoderivados; Bancos de Leche materna, do nación y trasplantes de órganos y tejidos).

c.     Diseñar y desarrollar estrategias orientadas a la generación de procesos eficientes y economías de escala, en la prestación de servicios de salud: 1) Cooperativas y/o asociaciones de ESE, 2) Sistemas de información, comunicación, Servicios de e-salud e interconectividad en general, 3) Sistemas de apoyo logístico para IPS: de alimentación hospitalaria, lavandería, mantenimiento, compras y suministros.

d.    Diseñar y desarrollar estrategias que coadyuven en el propósito de afectación positiva de los determinantes de la salud: 1) Bancos de alimentos, 2) Centros y/o grupos de investigación en APS y determinantes de la salud.

3.     Las Alcaldías: Exigir a las Entidades Responsables del pago de los servicios de salud que en los contratos con las IPS, contenga de manera explícita, la prestación de servicios de salud según parámetros y principios de la APS.

4.     Las Entidades Responsables del Pago:

a.     Participar en la organización y conformación de las redes integradas de servicios, que a instancias de las entidades territoriales se dispongan, incluyendo prestadores públicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el Plan de Beneficios a su cargo.

b.    Establecer mecanismos de contratación y pago de servicios con las IPS públicas y privadas -en los territorios en los cuales cuentan con afiliados- que incentiven los mejores resultados de salud mediante mecanismos tales como “paquetes de atención en salud” u otras alternativas de contratación que se consideren idóneos y faciliten el flujo de usuarios entre las IPS que conforman las redes integradas de servicios y entre redes.

c.     Cofinanciar la implementación y operativización del modelo de atención en el marco de la estrategia de APS, reorientando el gasto y uso de los recursos de la UPC, hacia las actividades de detección temprana y protección específica e inducción de la demanda, con base en indicadores de resultados en salud, acordes con el ASIS de cada territorio y en función de la resolutividad de los problemas de salud identificados.

5.     Las IPS: Garantizar el cumplimiento efectivo de metas de protección específica y detección temprana, según lo descrito en la normatividad vigente, Independiente de la modalidad contractual.

6.     Sector académico: Participar en el diseño y aplicación de metodologías para la evaluación de políticas, planes, programas y proyectos de salud, en el marco de la APS y de los resultados en salud.

La primera acción que deberá realizar cada ente territorial es la “caracterización de las poblaciones” para la cual se parte de la información disponible en la bodega de datos del ministerio de salud (SISPRO), que se alimenta de treinta y seis (36) fuentes, y luego establecer la Situación actual de la capacidad real de oferta de las IPS, públicas, privadas o mixtas, que operan en cada territorio; es decir, que cada departamento y Distrito debe establecer con precisión la cantidad y tipo de prestadores, su ubicación geográfica, el portafolio especifico de servicios, horario de atención y horas efectivas de atención durante el año por cada servicio.

Sobre la “Red de Servicios” la política establece que la organización de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) es responsabilidad de los Departamentos y Distritos. Para ello, deberá desarrollarse en cada ente territorial un proceso que permita Desarrollos diferenciales en la prestación de servicios de acuerdo con condiciones de tipo geográfico, cultural, económico y administrativo de las regiones atendiendo al diagnóstico intersectorial de los determinantes de la salud, atendiendo a las inequidades entre las regiones del país.

Para la organización de las redes integradas de servicios de salud, se tendrá Población y territorio a cargo, con conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, que defina la oferta de servicios a la demanda real y potencial de la población a atender, tomando en consideración la accesibilidad geográfica, cultural y económica.

El territorio del departamento o distrito, debe incluir los diferentes niveles de atención, y cuando no se encuentren dentro de la unidad administrativa geográfica, se realizaran los respectivos acuerdos para la prestación de los servicios en otros departamentos o distritos; la responsabilidad en cuanto a esta articulación, estará en cabeza de las direcciones departamentales de salud, quienes deberán comprometer a las Entidades responsables del pago, con el aval de los CTSSS.

Para la prestación de servicios de las diferentes complejidad, las instituciones se podrán organizar a través de alianzas públicas-públicas, públicas- privada y privada-privada, de tal manera que permitan limitar al mínimo posible, los desplazamientos de los ciudadanos para recibir los tratamientos en salud, o de acuerdo con la propuesta desarrollada por las entidades promotoras de salud para la atención del POS.

En todo caso, las RISS deberán demostrar el cumplimiento de los estándares de habilitación definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, con base en los parámetros preliminares que se presentan en el documento de política y Estrategia de APS (accesibilidad, resolutividad, integralidad, continuidad, complementariedad y eficiencia), y que CONSULTORSALUD recomienda revisar y divulgar entre toda la comunidad sectorial del país.

Lee y Descarga aquí todo el documento de “Política y Estrategia de APS 2012”

Carlos Felipe Muñoz Paredes

Gerente General

Consultorsalud S.A.

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EL PROBLEMA DE ACCESO A LOS SERVICIOS NO POS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO

No solo existen problemas en el acceso a los servicios NO POS por cuenta del régimen contributivo, que afortunadamente ha sido generosamente abordado por al menos cuatro reglamentos en los últimos sesenta días, buscando especialmente el destrabe de los recursos invertidos por las EPS, lo cual es plausible, pero dejando en segundo lugar, la solución a la disponibilidad que tienen los pacientes, de las tecnologías ordenadas por los médicos tratantes, situación que debe ser el nudo critico a solucionar.

En el Régimen Subsidiado sin embargo, la realidad es bastante diferente, y el gobierno ha ido aplazando la toma de decisiones al respecto, dejando que los entes territoriales, que tienen esta competencia y los recursos para ejercerla desde la expedición de la ley 715 de 2001, se enseñoreen en su autoridad (banal en este caso), para deshacerse de su obligación, presionando a los pacientes a recurrir a las EPS-S, quienes deben activar los Comités Técnico Científicos, ordenar las entregas autorizadas por estos, pagar las facturas recibidas de las IPS, y luego si, intentar estos recobros que son todavía afectados por altas glosas y unos infinitos tiempos de respuesta gubernamental, en un ejercicio de verdadera posición dominante que a ninguna entidad de vigilancia y control parece importar.

Un circuito perfectamente ilógico, que se ha convertido en una casi infranqueable barrera de acceso para los pacientes, y en una épica batalla para las EPS-S que han sido autorizadas para entregar estas tecnologías, sin las garantías de un pleno recobro.

No tiene sentido que mientras los entes territoriales, a la luz del documento CONPES 145 del 30 de diciembre de 2012, disponen de 1,3 billones de pesos para atender estas obligaciones, le nieguen los servicios a los miles de afiliados que los requieren cada mes, haciendo un pacto silencioso y cómplice entre la mayoría de direcciones territoriales de salud del país, para desatender cualquier llamado en este sentido.

Es hora de tomar medidas en todos los campos de gestión sectorial, y desde esta editorial invitamos al Ministerio de Salud y Protección Social para incluir en los proyectos de ley que van a radicar en el congreso, y en los reglamentos que se preparan ahora mismo, para retirar inmediatamente a las direcciones territoriales de salud primero los recursos, y acto seguido las competencias para atender las obligaciones derivadas de la asistencia integral a los ciudadanos vulnerables que requieran el suministro de tecnologías no incluidas en el plan de beneficios; Al igual que ocurrió durante quinquenios con el dinero de la UPC-S que manejaron los municipios, los departamentos no están haciendo un uso al menos al menos oportuno de estos recursos, y no queremos suponer que estén efectuando un uso inapropiado, invirtiéndolos en otras situaciones sectoriales que obviamente no están amparadas por la ley. 

Recordemos que desde la expedición de la ley 1450 de 2011 (Plan Nacional de Desarrollo), articulo 157, “el pago que las entidades territoriales competentes realicen a las IPS públicas o privadas, por la prestación del servicio de salud a la población pobre no afiliada y a aquellos afiliados en lo no cubierto con subsidios a la demanda, deberá soportarse en la compra de servicios de salud mediante modalidades de pago que sean consistentes con la cantidad y valor de los servicios efectivamente prestados, en los términos convenidos en los respectivos contratos”.

Consultorsalud recomienda también, la abolición inmediata de la metodología de recobros, que seguramente ha originado inmensas afectaciones en el estado de salud a ciudadanos de ambos regímenes, y ni qué decir del costo de oportunidad que ha significado para aseguradores y prestadores, que han debido confiar en un absurdo instrumento gubernamental, que no ha sido otra cosa que, un apalancamiento privado al Estado Colombiano, disfrazado de un modelo de aseguramiento que nació huérfano del concepto de servicios NO POS.

Es indispensable que las tecnologías no incluidas en el plan de beneficios, tengan un manejo transparente, que podría darse a través de un operador especializado, que tenga a su cargo una red nacional integrada y especializada de servicios de salud, que administre un fondo finito de recursos provenientes del SGP y del Fosyga y/o de la nueva contribución CREE, y que garantice el acceso, la oportunidad y el uso racional de estas tecnologías, dentro de la capacidad institucional y financiera de la que dispone nuestra nación.

Cierto es que no queremos más abusos con los precios de las tecnologías NO POS, tanto como  aspiramos a derrumbar las barreras al acceso a esas tecnologías que los pacientes de Colombia requieran con necesidad, y que además estemos en capacidad de financiar.

Carlos Felipe Muñoz Paredes

Gerente General

Consultorsalud S.A.

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NO MAS POLITIQUERIA EN EL SECTOR SALUD

Sorprende favorablemente que uno de los caballos de batalla del Ministro Alejandro Gaviria sea el enfrentar decididamente, otra de las raíces que perpetúan este estado de cosas inconstitucional dentro del sector salud: la politiquería.

Años atrás, y desde esta editorial de CONSULTORSALUD, hemos expresado con claridad nuestra rechazo a la abusiva, descarada e insana participación de políticos de todos los pelambres y colores, que han logrado coronar la cúspide del poder sanitario en cada una de las regiones del país, y a sus pies yacen inertes, algunas de las decisiones más importantes que tienen que ver inequívocamente, con la buena o mala marcha del aseguramiento, de la salud pública y de la prestación de los servicios asistenciales y preventivos.

En sus oficinas y no en las gerencias técnicas y científicas, se decide el nombre de los profesionales, técnicos y auxiliares que ocuparán los diferentes cargos, empezando por los más simples como los rurales, hasta los de mayor peso específico por su carácter decisivo en la construcción o destrucción de políticas públicas, como los secretarios de salud departamentales, distritales y municipales, pasando claro está, por la escogencia de gerentes de hospitales públicos.

Esos reconocidos “padres de la patria”, han corrompido incluso los concursos de méritos, e infiltrado algunas universidades que se han vendido al mejor postor, para seleccionar al candidato más conveniente a sus oscuras aspiraciones; las cifras que se mencionan por parte de algunos de los afectados en todo el país, hacen palidecer de vergüenza al más sensato.

Ni hablar del tráfico de millonarios contratos, que son entregados a sus copartidarios, a sus financiadores de campaña e incluso a familiares sin reparo alguno.

!!! NO MÁS !!!

Es hora de poner freno a todos los vicios sectoriales, y este es uno de marca mayor, que se convierte sin pensarlo mucho, en una vena rota, que desangra todas las fuentes de financiación, traspasando la frontera de un delito simple, para convertirse en una verdadera afrenta a la vida, y en un concierto para delinquir continuado.

Ministro Gaviria: afine bien la puntería, porque estoy seguro que habrá muchos trabajadores del sector salud, deseosos de colaborar con Ud. en este saneamiento.

Aahh y la felicitación es, porque si el presidente Santos va a aspirar a la reelección, Ud. está impulsando al menos tres aspectos fundamentales para el país, pero francamente inconvenientes para esa posibilidad política: a) La Ley estatutaria que definirá el límite del derecho fundamental a la salud, b) La liquidación de EPS innecesarias y el retiro del dinero que estas manejaban, y c) El enfrentar al monstruo de mil cabezas de la politiquería. Tremendo acertijo profesional, ético y político.

Le hablo entonces, en nombre de las mayorías del sector salud, de los que juramos cuidar a los pacientes, mantener los ciudadanos sanos, hablo por los hombres y las mujeres valientes que se esfuerzan en veredas y campos lejanos y en los grandes hospitales de nuestras congestionadas capitales, por los que sirven, velan y oran junto a las camas de los desvalidos, por los que trepan montañas y llevan el mensaje de salud y bienestar, por los más de cuatrocientos mil colombianos que conformamos esta familia del sector salud nacional: “estamos listos para un cambio definitivo, sin mezquindades, sin revanchas, con la lista de lecciones aprendidas en la mano derecha, y la de los retos por superar en la izquierda. Tenemos como hacer que el sistema de salud colombiano sea uno de los mejores del mundo. Hagámoslo”.

  

Carlos Felipe Muñoz Paredes.

Gerente General

www.consultorsalud.com 

ALCANZA EL DINERO PARA LA SALUD?

No siendo quizás el mejor momento para abordar este fundamental elemento sectorial, debido a la tormenta mediática sobre la corrupción que arrecia especialmente contra las EPS, pero que estamos seguros no mantiene indemnes ni a entes territoriales ni a prestadores públicos y privados, desde CONSULTORSALUD nos atrevemos a recomendar una revisión estratégica del problema, tratando de no seguir dando machetazos solamente contra las ramas del mal, mientras que una de sus raíces principales se mantiene oculta y prospera, envalentonando posturas irreconciliables entre actores del sistema que siempre han debido y deben ser aliados indiscutidos.

En Colombia no hemos hecho la tarea completa de recalcular mediante un estudio actuarial, la revisión de la carga de enfermedad, la documentación de frecuencias de uso y abuso de servicios, la capacidad de compra local y regional que tiene la UPC, el riesgo individual de cada ciudadano protegido, y el apalancamiento financiero que realizan los aseguradores y prestadores al propio Estado por cuenta de los recobros de tecnologías no incluidas en el POS.

A CONSULTORSALUD le resulta claro, que si existen evidencias antiguas y frescas, que muestran un deterioro franco, que llega a la insuficiencia de la UPC para comprar los pregonados derechos del POS, y el más reciente podemos verlo en la aún muy joven EPS Capital Salud, que ya agoniza en Bogotá, por cuenta de su incapacidad para atender las típicas obligaciones del aseguramiento nacional. Aquí por lo menos, bajo la lupa permanente del muy severo y vigilante secretario de salud del distrito, estamos seguros que el dinero no se ha desviado, y sin embargo, sus propias declaraciones dan fe, de la gravísima situación del aseguramiento distrital, que transferida a la nación, coloca al Sistema de Salud, no frente a problemas simplemente operacionales, sino estructurales en su vital componente de financiamiento.

Podríamos estar frente a una paradoja Estatal, en la cual, el gobierno asigna una partida que los actores públicos y privados encargados del aseguramiento y la prestación no pueden cuestionar, y que trae como consecuencia el enfrentamiento gremial intrasectorial, la desconfianza generalizada, la iliquidez que no tiene remedio, y el surgimiento de propuestas cada vez más recias sobre la necesidad de eliminar el modelo.

Queremos finalmente decir, que el reglamento actual, promueve la falsedad documental, pues si las EPS y las ESE muestran déficit (que podría ser el escenario en caso de una UPC insuficiente), el gobierno y sus organismos de Inspección, Vigilancia y Control los intervienen y liquidan, sin contemplaciones, como si esta medida, fuera a solucionar el problema de fondo.

Si el Ministerio de Salud, le entrega una oportunidad al aseguramiento, debería razonablemente recalcular la UPC incluyendo el riesgo de los asegurados y la región donde se efectúa el aseguramiento, amén de su grupo etario; en este caso podrían surgir EPS a las que el recurso les alcanza, y otras que definitivamente no tienen otro destino que la insolvencia por vía operacional, llevando tras de sí, a la quiebra a la red pública y privada que le sirve de parapeto temporal.

Carlos Felipe Muñoz Paredes.

Gerente General

Consultorsalud S.A.