DE AQUI SALDRA EL NUEVO SISTEMA DE SALUD

Consultorsalud en el siguiente artículo presenta los cuatro (4) proyectos de Ley Ordinaria más importantes que buscan reformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Proyecto de Ley Estatutaria que hace curso:

1.     El Primero fue formulado por el Senador Jorge Eliecer Ballesteros y tiene el número 051 de 2012:

a.     Artículo 1. La presente ley tiene por objeto reformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud con el fin de mejorar las condiciones de acceso de la población al servicio público de seguridad social en salud, en todos los niveles de atención, con calidad, oportunidad, continuidad y seguimiento de los servicios; y la sostenibilidad y el equilibrio financiero mediante el esquema de Administración Regulada.  

b.    Artículo 2. Administración Regulada. En el Sistema General de Seguridad Social existirá un Fondo Especializado en el Manejo de los Recursos, que se encargue de su recaudo y administración, de efectuar los pagos a que hubiere lugar y de la gestión del riesgo financiero;

c.     Artículo 4. Fondo Central de Salud.

d.    Artículo 7. Entidades Especializadas en Gestión de la Salud. Las Entidades Especializadas en Gestión de la Salud tendrán a su cargo la Gestión en Salud y la evaluación de los resultados de los Programas de Promoción y Prevención y de la estrategia de Atención Primaria en Salud.

e.     Artículo 8. Incentivos para la Gestión Especializada en Salud. La remuneración a las Entidades Especializadas en Gestión de la Salud por la gestión a su cargo, se  incrementará cuando supere los indicadores de desempeño.

f.     Artículo 9. Acceso a los Servicios del Plan de Beneficios. Los afiliados al Sistema accederán a los servicios de salud previstos en el Plan de Beneficios, a través de la Red Integrada de Prestadores de Servicios conformada por la respectiva Entidad Especializada en Gestión de la Salud, en desarrollo de sus funciones.

2.     El Segundo fue formulado por el Ministerio de Salud y Protección Social y tiene el número 210 de 2013 Senado:

a.     Artículo 1. Objeto de la ley. La presente Ley tiene por objeto redefinir el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Establece los principios del Sistema, el marco a partir del cual se regulan los beneficios en salud, la operación, gestión y administración de la prestación de los servicios, el manejo unificado de los recursos en salud a través de la creación de una unidad de gestión financiera de naturaleza especial, algunos procedimientos de inspección, vigilancia y control, el régimen de las Empresas Sociales del Estado –ESE- y un régimen de transición para la aplicación de los dispuesto en la presente ley.

b.    Integralidad. El Sistema garantiza la atención en salud a la población en sus fases de educación, información, fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, con oportunidad, calidad y eficiencia. En consecuencia, no podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario ni se podrá negar un servicio de salud estrechamente vinculado con otro cubierto por el Sistema. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Sistema, se entenderá que éste comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada;

c.     Artículo 5. Creación de Salud-Mía. Crease una unidad de gestión, de carácter financiero, de naturaleza especial, del nivel descentralizado, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y presupuestal y patrimonio independiente, denominada Salud-Mía, la cual será parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

d.    Artículo 14. Plan de Beneficio de Salud Mi-Plan. El Plan de Beneficios de Salud, que en adelante se llamará Mi-Plan, corresponde a los servicios y tecnologías aprobadas para su uso en el país y requeridas para atención en salud. Mi-Plan garantizará la cobertura de los servicios y tecnologías para todas las patologías. Se establecerá un listado de servicios y tecnologías excluidos de Mi-Plan.

e.     Artículo 19. Prestación del servicio de salud. La prestación del servicio de salud comprende las acciones de salud pública y las prestaciones individuales. Las acciones de salud pública estarán a cargo de las Entidades Territoriales y serán prestadas dentro de su jurisdicción. Las prestaciones individuales estarán a cargo de los Gestores de Servicios de Salud, y son aquellas contenidas en Mi-Plan. Los Gestores de Servicios de Salud conformarán Redes de Prestadores de Servicios de Salud, las cuales operarán en Áreas de Gestión Sanitarias definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

f.     Artículo 21. Áreas de Gestión Sanitaria. Se entiende por Áreas de Gestión Sanitaria las zonas del territorio colombiano definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, en las cuales la población accede a las prestaciones individuales.

g.    Artículo 23. Prestadores de Servicios de Salud. Los Prestadores de Servicios de Salud son los agentes responsables de la atención de las prestaciones individuales y serán de dos tipos: a) Los Prestadores de Servicios de Salud primarios son los agentes a través de los cuales los usuarios acceden en primera instancia como puerta de entrada al Sistema. b) Los Prestadores de Servicios de Salud complementarios son los agentes responsables de las prestaciones individuales de salud que requieren de recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura de mayor tecnología y especialización.

h.     Artículo 26. Gestores de Servicios de Salud. Son personas jurídicas de carácter público, privado o mixto, vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud responsables de operar una Red de Prestadores de Servicios de Salud dentro de una Área de Gestión Sanitaria para garantizar las prestaciones individuales de Mi-Plan.

i.      Artículo 31. Gestores de Servicios de Salud con participación pública. Los Departamentos, Distritos y Ciudades Capitales, presentes en una Área de Gestión Sanitaria, de manera individual o asociados entre sí o con un tercero, y en cuya jurisdicción se encuentre más de un millón (1.000.000) de habitantes, podrán constituirse como Gestores de Servicios de Salud, siempre y cuando cumplan con los requisitos de habilitación.

j.      Artículo 34. Pago a los Prestadores de Servicios de Salud. Los Gestores de Servicios de Salud definirán con cada uno de los Prestadores de Servicios de Salud que integran su red el mecanismo y la forma de pago por los servicios pactados. Estos pagos deben contener al menos una porción fija anticipada en función de los servicios pactados, y una variable en función del desempeño en el cumplimiento de metas de resultados en salud y calidad en el servicio. Con base en ello ordenará a Salud-Mía realizar los giros correspondientes a los Prestadores de Servicios de Salud.

k.     Artículo 53. Plazo para la implementación de la Ley. La presente Ley para su implementación tendrá un plazo máximo de dos (2) años, salvo en aquellos casos para los cuales se haya establecido un término o condición específica. El Gobierno Nacional hará las apropiaciones presupuestales necesarias para su financiación.

l.      Artículo 54. Creación y habilitación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. No se permitirá la creación de ningún tipo de Entidades Promotoras de Salud. Durante el periodo de transición no se podrán efectuar traslados, ampliaciones de cobertura y movimientos de usuarios, salvo que se trate de circunstancias excepcionales determinadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

3.     El Tercero fue formulado  y propuesto por los diferentes gremios de profesionales de la salud, por los  trabajadores de la salud, por sectores académicos  y diversos sectores sociales, y tiene el número 233 de 2013 Senado:

a.     Artículo 1°.  Objeto. La presente ley crea el Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud como un medio para el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en su componente de acceso universal a los bienes y servicios de salud que se requieren con necesidad, de carácter promocional, preventivo, curativo y de rehabilitación, en el marco de un modelo de atención integral, intersectorial y oportuna de los daños, enfermedades endémicas, epidémicas, raras, huérfanas, ultra huérfanas, laborales, accidentes laborales y de tránsito, y otros problemas de salud.

b.    Gratuidad: es el acceso a los bienes y servicios de salud sin que medie la demostración de la capacidad de pago, ni barrera económica alguna, ni el pago directo al momento de requerir el servicio por parte de las personas o las familias.

c.     Transparencia. Es la probidad, visibilidad y claridad de las actuaciones y en el manejo de los recursos públicos por parte de los actores que participan en la garantía del derecho a la atención integral en salud.

d.    Artículo 4°.  Características generales. El Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud es un sistema de seguro nacional de salud, de carácter universal, solidario, de financiación pública, por cotización y por impuestos, de administración estatal descentralizada y prestación mixta, público-privada, orientado por una visión de salud pública hacia el logro de metas de salud y calidad de vida de la población y de disminución de inequidades en salud, con amplia participación y control social.

e.     Artículo 6°.  Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud es la instancia rectora del orden nacional, adscrito al Ministerio de Salud.

f.     Artículo 12° De los territorios de salud. La garantía del derecho fundamental a la salud se materializará a través de territorios en salud. Los territorios de salud son unidades de organización administrativa, que operarán en zonas geográficas, socioeconómica y sociodemográficamente delimitadas para la solución y atención integral de las necesidades en salud de la población con criterio de equidad social.

g.    Artículo 15°.  Fondo Único Público para la Salud. Créase el Fondo Único Público para la Salud como persona jurídica de carácter público, con presupuesto, dirección y personal propios, adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social.

h.     Artículo 17°. Sobre el carácter obligatorio de las cotizaciones para la salud. La cotización a la seguridad social en salud, riesgos laborales y accidentes de tránsito es de carácter obligatorio, para todo los efectos son dineros públicos y serán entendidos como de carácter parafiscal.

i.      Artículo 18°. Central Única de Recaudo para la Seguridad Social en Salud (CUR). Créase la Central Única de Recaudo para la Seguridad Social en Salud  (CUR), como parte integrante del Fondo Único Público para la salud.

j.      Artículo 21°. Plan nacional de equipamiento en salud. El Ministerio de Salud y Protección Social presentará para aprobación por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud un plan nacional de equipamiento en salud a diez (10) años, con criterios de equidad regional, concertado con las unidades territoriales de salud y con revisiones cada dos (2) años, con base en los recursos destinados para tal efecto en la cuenta de Infraestructura y Equipamiento del Fondo Único Público para la Salud.

k.     Artículo 22°.  Fondos territoriales de seguridad social en salud. Los fondos territoriales serán administrados por las unidades territoriales de salud que se establezcan para cada uno de los territorios de salud definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, con base en los criterios establecidos en el artículo 26 de la presente ley.

l.      Artículo 23°.  Criterios generales para la transferencia de recursos del Fondo Único Público para la Salud a los fondos territoriales. La transferencia de recursos del Fondo Único Público para la Salud a los fondos territoriales será definida anualmente con base en los criterios del Sistema General de Participaciones, más un sistema de incentivos a la equidad y la rentabilidad social.

m.   Artículo 26°. Administración de los fondos territoriales de seguridad social en salud. Los fondos territoriales serán administrados por las unidades territoriales de salud, las cuales se conformarán como entidades administrativas públicas descentralizadas, responsables del diseño, gestión, control, seguimiento y evaluación de la gestión en salud en el territorio, mediante asociaciones que de forma autónoma los departamentos, distritos, municipios, según regiones especiales de interés en salud pública y/o que compartan particularidades étnicas o socioculturales.

n.     Artículo 28°. Naturaleza de las instituciones prestadoras de servicios. Las instituciones prestadoras de servicios de salud serán únicamente de dos tipos: pública y privada sin ánimo de lucro. Sus relaciones serán de cooperación y complementariedad y no de competencia de mercado.

o.    Artículo 29°.  Redes de servicios de salud. Las redes de servicios de salud son conjuntos ordenados de servicios, prestados por diferentes instituciones prestadoras de carácter público o privado, ubicadas en los territorios de salud, relacionadas según líneas de atención y niveles tecnológicos, para la configuración de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS).

p.    Artículo 30°. Pertinencia médica. Las instituciones prestadoras de servicios de salud deberán conformar un Comité de Pertinencia Médica de composición plural entre las profesiones y las especialidades médicas, relacionados con los servicios ofrecidos y con participación ciudadana, cuya función será ejercer la autorregulación colectiva e institucional de las decisiones médicas y evitar el uso indebido o no justificado de tecnologías, medicamentos y procedimientos.

q.    MODELO DE ATENCIÓN. Artículo 33°.  Tipos de bienes y servicios esenciales de salud. Los bienes y servicios de salud que se requieren con necesidad, para el goce efectivo del derecho fundamental autónomo a la atención en salud, sin importar la capacidad de pago de las personas y con enfoque diferencial por género, especificidad cultural o étnica, ciclo vital o situación de discapacidad o vulnerabilidad, son de cinco tipos y se complementan según las necesidades de las personas, familias y comunidades, con base en la estrategia de Atención Primaria Integral en Salud (APIS). Los tipos de bienes y servicios de salud son:

                                          i.    Atención Primaria Integral en Salud.

                                         ii.    Servicios ambulatorios y hospitalarios especializados.

                                        iii.    Servicios especializados de salud ocupacional.

                                        iv.    Programas de control de problemas y enfermedades de interés en Salud Pública.

                                         v.    Prestaciones económicas.

r.      Artículo 39°. El Sistema Integrado de Información en Salud (SIIS) es el conjunto de mecanismos y procedimientos destinados a la gestión de la información y del conocimiento para la toma de decisiones en el Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud, para garantizar las operaciones entre los agentes del sistema y dar cuenta de las necesidades sociales en salud, las respuesta institucional y social, y los resultados en salud y calidad de vida de la población colombiana, con enfoque de equidad y de determinación social de la salud y la enfermedad.

s.     Participación en las políticas públicas en salud. El Sistema contará con reglas, mecanismos y escenarios para fomentar y desarrollar la participación informada, activa, vinculante y efectiva de los ciudadanos y las organizaciones sociales en la formulación, ejecución y evaluación de políticas públicas relacionadas con salud y seguridad social, y en la veeduría y el control social de los planes, programas e instituciones dedicadas al manejo de recursos para la salud y la seguridad social en los diferentes niveles territoriales. Se podrán establecer comités, círculos o consejos de participación en salud en los microterritorios o divisiones locales de los territorios de salud, como parte del desarrollo de la APIS, los cuales podrán tener delegados para la organización periódica de asambleas, congresos o conferencias regionales y nacionales de salud que permitan incidir en las políticas públicas de salud, a través del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

t.      Artículo 48°. Política de medicamentos, insumos y tecnologías en salud. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud formulará cada cuatro (4) años, con seguimiento anual, la política de medicamentos, insumos y tecnologías en salud, con base en propuestas presentadas por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) y por el  Instituto Nacional de Evaluación de Tecnología e Innovación en Salud (INETIS), mediante la cual se establezcan estrategias de regulación tales como: compra conjunta de medicamentos esenciales, producción nacional de moléculas no protegidas por patente, producción de moléculas con patentes liberadas por interés en salud pública, provisión descentralizada según perfiles epidemiológicos territoriales, investigación y desarrollo tecnológico de medicamentos y tecnologías prioritarias, formación y educación continua farmacológica del personal de salud, estímulos para la producción nacional de medicamentos y tecnologías, regulación de precios de medicamentos y tecnologías, evaluación y regulación del uso de tecnologías e insumos.

4.     El Cuarto fue formulado  y propuesto por el Representante a la Cámara Holger Horacio Díaz Hernandez, y tiene el número 248 de 2013 Cámara:

a.     Artículo 1. Objeto. La presente ley tiene por objeto modificar las condiciones del sistema integral de seguridad social en salud a fin de redefinir su funcionamiento, eliminar la función de aseguramiento a cargo de entidades particulares, garantizar el acceso, la oportunidad y la calidad en la atención en salud, modernizar la estructura de rectoría y la defensa del derecho a la salud, para que sin modificar la orientación y principios vigentes del sistema, se adopten los correctivos para garantizar la sostenibilidad del mismo.

b.    Artículo 6. Comisión de Seguimiento y participación ciudadana. Se crea la Comisión de Seguimiento al Sistema Integral de Seguridad Social en Salud, como órgano consultivo y asesor del Gobierno Nacional en lo atinente a la aplicación de la presente ley y a la operación del sistema de salud.

c.     Artículo 9. Derecho a la atención básica gratuita. Se reconoce el derecho a la atención básica en salud pública de carácter gratuito para todos los colombianos, por lo que el sistema definirá los componentes que con tal carácter no implicarán costo alguno para los usuarios.

d.    Artículo 13. Protección del derecho de acceso a los servicios de salud no incluidos en el plan único de beneficios por medio de acción de tutela. La acción de tutela procede para garantizar el acceso a los servicios de salud no incluidos en el plan único de beneficios.

e.     Función del aseguramiento en salud: El sistema de seguridad social en salud se basa en un modelo de aseguramiento público. La administración y prestación del modelo de seguridad social en salud podrá ser ejecutada por entidades públicas, privadas, solidarias o mixtas. El modelo de seguridad social en salud aplicará obligatoriamente la estrategia de atención primaria en salud fundamentada en el desarrollo de programas y acciones eficientes donde el énfasis en la atención se basará en la medicina familiar y sobre un modelo de atención integral al paciente.

f.     Actores y roles: El asegurador público que se establezca, el cual tendrá a su cargo la afiliación, la gestión de los riesgos financieros y el pago por la prestación de los servicios a los beneficiarios. Los administradores de servicios de salud, quienes serán responsables de la administración de los servicios dentro del sistema integral de seguridad social en salud y de las redes de prestación, en calidad de líderes de red y gestores de la atención primaria en salud. Los entes territoriales, secretarías de salud departamentales, distritales y municipales quienes tendrá a su cargo la cofinanciación del sistema integral de seguridad social, la ejecución de los programas y actividades de salud pública y el impulso a la estrategia de atención primaria en salud.

g.    Artículo 18. Gestión del riesgo en salud. La gestión del riesgo en salud será asumida por el asegurador bajo la modalidad de patrimonio autónomo, con independencia administrativa, contable y financiera, para la ejecución de sus funciones en esa materia.

h.     Artículo 20. Naturaleza de los administradores de servicios  de salud. Las anteriores entidades promotoras de salud habilitadas podrán continuar operando en condición de administradores de servicios de salud a nombre del Estado asegurador, en forma de entidades públicas, privadas, mixtas o solidarias.

i.      Artículo 21. Responsabilidad de los administradores de servicios de salud. El administrador de servicios de salud no será intermediario financiero. En ningún caso tendrá obligaciones económicas a su cargo derivadas del reconocimiento de servicios de salud a su población. Las diferencias económicas que surjan con ocasión de la prestación de servicios de salud, serán resueltas entre el prestador y el asegurador directamente.

j.      Artículo 25. Principios sobre la financiación del sistema de salud. El sistema de salud público y de seguridad social en salud se financiará por medio de contribuciones y de recursos fiscales, así como por las multas y tasas que disponga la ley y los demás recursos que arbitre ésta, tales como los provenientes de remesas internacionales, donaciones o producto de excedentes de operaciones del Estado.

k.     Artículo 33. Responsabilidades en la prestación de servicios de salud. La prestación de los servicios de salud estará a cargo de entidades que pueden tener carácter público, privado, o mixto, y tendrán bajo su responsabilidad la atención de los beneficiarios del servicio integral de seguridad social en salud en Colombia.

l.      Artículo 35. Redes. La prestación de los servicios de salud constituye la razón de ser del sistema integral de seguridad social en salud y se ejecutará bajo el criterio de redes integrales de atención. En el campo del sistema integral de seguridad social en salud ningún prestador podrá operar sin hacer parte de una red organizada de servicios de salud.

m.   Artículo 41. Responsabilidades de los administradores de servicios  de salud en materia de atención primaria en salud. Los administradores de servicios  de salud actuarán como líderes para la ejecución de la estrategia de atención primaria en salud y serán operadores administrativos de su desarrollo. Para ello coordinarán sus actividades con las autoridades de salud del orden departamental, distrital y municipal, quienes serán los responsables en sus correspondientes jurisdicciones del manejo de la atención primaria en salud bajo la rectoría y responsabilidad del Ministerio de Salud y Protección Social.

n.     Artículo 42. Prestación de servicios por fuera del plan integral de beneficios. Cuando a través de un fallo judicial  o administrativo se ordene la realización de una prestación que sea exceptuada o no esté incluida en el plan integral de beneficios de salud, el prestador y/o la red del caso informará en forma inmediata y por medio electrónico preferiblemente, al asegurador. A partir de ese momento y en lo que respecta a las atenciones que correspondan directa y principalmente a los beneficios no incluidos en el plan integral, los prestadores cobrarán los servicios directamente al asegurador, previa auditoría del administrador, mediante el procedimiento y contra el fondo que el mismo establezca para el aseguramiento de tales coberturas de carácter excepcional.

o.    Artículo 45. Autonomía y separación en la operación en aseguramiento/administración en salud de las cajas de compensación familiar. A partir de la presente Ley las cajas de compensación familiar que conforme al régimen de autorización vigente operen como entidades promotoras de salud en programas dentro de la propia personería jurídica, si continúan como administradores de servicios  de salud, deberán constituir una unidad especializada de salud bajo la modalidad de patrimonio autónomo, con independencia administrativa, contable y financiera, para la ejecución de sus funciones en esa materia.

p.    Artículo 50. Organización de la jurisdicción de Protección Social. La jurisdicción de protección social estará integrada por juzgados de circuito especializados en seguridad social que serán competentes para conocer en primera instancia de los juicios de la protección social y en segunda instancia por el Tribunal Superior sala de la Protección Social.

q.    Artículo 54. Creación de la Defensoría Pública de Salud en Colombia. Dentro de la Defensoría del Pueblo establézcase como unidad especial la Defensoría Pública de Salud en Colombia, a cuyo cargo estarán todas las funciones referidas a la representación, asesoría, acompañamiento y orientación de los beneficiarios del servicio público de salud.

r.      Transición institucional. Las actuales entidades promotoras de salud podrán convertirse dentro del nuevo modelo de aseguramiento en salud en una o varias de las siguientes alternativas, previo cumplimiento de los procedimientos establecidos para tal efecto y del que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social para las ADSS:

                                          i.    Administradores de servicios de salud –ADSS-.

                                         ii.    Prestadores de servicios de salud.

                                        iii.    Administradores de planes complementarios.

s.     Artículo 63. Traslado al aseguramiento público. Los afiliados actuales al sistema de seguridad social en salud quedaran automáticamente afiliados al asegurador público una vez entre en vigencia este modelo para lo cual el Ministerio de Salud y Protección Social diseñará un procedimiento para el traslado de la información correspondiente

En CONSULTORSALUD Esperamos que esta revisión de los cuatro (4) proyectos principales que cursan para la reforma del SGSSS le haya permitido formarse una idea de las tendencias, e incluso de la complementariedad que se puede obtener de todos los actores que se han tomado en serio esta nueva oportunidad de formular un modelo resolutivo y eficaz de frente con los problemas identificados, fortalecedor de las conquistas y los innegables avances del actual sistema, e innovador de frente con los retos de una sociedad en plena transformación.